Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Skjelvinger og valg av antidepressiv behandling



Fråga: Henvendelse fra lege: Pasient i 30-årene med tilbakevendende depresjoner. Tidligere behandlet med escitalopram (Cipralex) uten effekt, behandlingsforsøk med venlafaksin 75 mg måtte avbrytes grunnet betydelig skjelving i hendene. Skjelvingen har opphørt etter seponering. Pasienten hadde antidepressiv effekt, og opplever at depresjonssymptomer er tilbake med full styrke. Pasienten er redd for sedasjon ved behandling med mirtazepin (Remeron) eller mianserin (Tolvon). Jeg forstår det slik at skjelving rammer en betydelig andel av pasienter som behandles med SSRI preparater, men i klinisk hverdag er ikke dette en problemstilling jeg ofte støter på. Jeg lurer på om dere kan anbefale en alternativ behandling- er det sannsynlig at for eksempel vortioksetin (Brintellix )i mindre grad kunne gi denne ekstrapyramidale bivirkningen?

Svar: Ekstrapyramidale bivirkninger er en fellesbetegnelse for motoriske bivirkninger som parkinsonisme (blant annet tremor i hvile), akatisi (sterk indre uro), akutt dystoni eller tardive dyskinesier (1, 2).

Behandling med antipsykotiske medikamenter er en velkjent årsak til ekstrapyramidale bivirkninger. Antipsykotika blokkerer effektene av dopamin i sentralnervesystemet, og motoriske bivirkninger er trolig direkte relatert til denne virkningsmekanismen (1). Ekstrapyramidale bivirkninger også kan forekomme ved behandling med en rekke andre legemidler, blant annet antidepressiva. Dette gjelder både monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere), selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI). De motoriske bivirkningene er trolig relatert til indirekte effekt på dopaminerge systemer, men den konkrete mekanismen ikke er kjent (1).

Hva er angitt i preparatomtaler og oppslagsverk?
I en relativt fersk oversiktsartikkel fra RELIS trekkes det frem at ekstrapyramidale bivirkninger er nevnt i preparatomtalene for de vanligst brukte antidepressive legemidlene i Norge, med unntak av mianserin og vortioksetin (1). Det er i den sammenheng viktig å understreke at manglende omtale kan skyldes at et legemiddel har vært i bruk i kort tid, og betyr ikke nødvendigvis at forekomst av en gitt bivirkning er lavere enn ved bruk av andre preparater. Vortioksetin fikk først markedføringstillatelse i Europa i 2014.

Oppslagsverket UpToDate angir at flere SSRI har vært rapportert å forårsake legemiddelindusert parkinsonisme. I mange av tilfellene var det samtidig behandling (eller nylig samtidig behandling) med antipsykotika. Som nevnt i forrige avsnitt er mekanismen bak ekstrapyramidale bivirkninger ved bruk av antidepressiva ikke kjent (2).

Tremor
I et oppslagsverk over bivirkninger er det et eget avsnitt om tremor. For å vurdere sammenheng med legemiddelbruk (eller andre årsaker), vektlegges det blant annet hvorvidt det er snakk om tremor i hvile eller bare ved viljebestemt bevegelse (action tremor). Postural tremor (utstrakte hender, en subkategori av viljestyrt tremor) og generell tremor ved bevegelse er assosiert med behandling med SSRI (og TCA). I følge oppslagsverket kan slik tremor oppstå 1-2 måneder etter oppstart av behandling (3). Tremor assosiert med antipsykotika er til sammenligning beskrevet å forekomme med lavere frekvens (bradykinesi) og større amplituder (3). Venlafaksin er ikke spesifikt nevnt.

Egenskaper ved venlafaksin og aktuell pasient
Venlafaksin er klassifisert som et SNRI. Et moment som kan være relevant her er at legemidlene klassifisert i gruppen SNRI varierer innbyrdes i affiniteten de har for henholdsvis serotonin- og noradrenalintransportøren. Venlafaksin er angitt å være et SSRI i doser opp til 75 mg per dag. Først ved høyere doser får legemidlet også effekt på noradrenalinreopptaket (4). Hvorvidt venlafaksins noe mer selektive effekt på serotonin i lavere doser kan ha gitt tremor, eller om det er en mer uspesifikk indirekte effekt på dopamin og mer klassisk EPS, er vanskelig å vurdere. Tremor er ellers beskrevet som en vanlig bivirkning ved bruk av venlafaksin som også er rapportert å kunne forekomme ved seponering av behandlingen (6 a).

Hva med vortioksetin?
Som nevnt er ikke ekstrapyramidale bivirkninger beskrevet i preparatomtalen til votioksetin. Vortioksetin virker på flere transmittorer; serotonin, noradrenalin, dopamin, histamin, acetylkolin, GABA og glutamatsystemet, og den nøyaktige virkningsmekanismen er ikke helt avklart. Mye av den antidepressive effekten antas å være relatert til direkte modulering av serotonerg reseptoraktivitet og hemmet reopptak av serotonin (5). Basert på reseptorprofil og mulighet for at mekanismen av EPS indusert av antidepressiva forårsakes av vel direkte som indirekte mekanismer, kan det ikke utelukkes at også vortioksetin kan forårsake EPS. Tremor er ellers ikke nevnt som en kjent bivirkning i preparatomtalen (6 b).

Sett opp mot andre muligheter for farmakologisk behandling av depresjon, synes forsøk med vortiksetin å være et mulig valg her. Bytte til vortioksetin er også beskrevet i ulike oppslagsverk ved behandlingsresistent depresjon og/eller intoleranse for annen behandling (6, 7).

KONKLUSJON
Ekstrapyramidale bivirkninger er beskrevet for flere antidepressiva og kan være relatert til parkinsonisme. Tremor er også beskrevet for SSRI, og er en kjent bivirkning av venlafaksin. Vortioksetin er et nyere antidepressivum, og det er så langt ikke kjent at vortioksetin kan forårsake EPS eller tremor. Fra et farmakoterapeutisk ståsted har vortioksetin en annen reseptorprofil, og vår vurdering er at vortioksetin kan forsøkes i dette tilfellet.

Referenser:
  1. Skrede S, Serkland TT. Ekstrapyramidale bivirkninger ved behandling med antidepressiva. www.relis.no (11. mars 2019).
  2. Wyant KJ, Chou KL. Drug-induced parkinsonisme. Version 3.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. mai 2019).
  3. Goldberg JF, Ernst CL, editors. Managing the side effects of psychotropic medications 2019; 2th ed., 352-6.
  4. Nelson C. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Pharmacology, administration, and side effects. Version 24.0 In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. august 2019).
  5. Nordmo E, Giverhaug T. Vortioksetin og risiko for seponeringssymptomer. www.relis.no (Publisert: 25. mars 2019).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Efexor B) Brintellix. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 28. november 2019).
  7. Thase M, Connolly KR. Unipolar depression in adults: Choosing treatment for resistant depression. Version 43.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. november 2019).
  8. Taylor D, Barnes TRE et al. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry 2018; 13th ed.: 256-66.