Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Folsyre og kreftrisiko



Fråga: Hva er status for spørsmålet om en mulig sammenheng mellom tilskudd av folsyre og kreftrisiko? Henvendelse fra sykepleier ved revmatologisk avdeling som blant annet jobber med pasientinformasjon, og har pasienter som spør om dette.

Svar: Historikk
Utgangspunktet for diskusjonen om folsyretilskudd og kreft var en norsk studie publisert i 2010. Forfatterne ville teste om folsyre og vitamin B12, med eller uten vitamin B6, eller vitamin B6 alene, hadde gunstig effekt på koronare hendelser, hjerneslag og død hos over 6000 pasienter med kjent iskemisk hjertesykdom. Vi går ikke inn på selve resultatene av studien her, men konstaterer at analyser gjort etter 6,5 års oppfølgingstid viste at folsyrebehandlingen var forbundet med økt forekomst av kreft, økt kreftmortalitet, og økt totalmortalitet. Pasientene i studien fikk tilskudd av 800 mikrogram folsyre daglig (1). I etterkant av studien har Kunnskapssenteret publisert en utredning basert på en metaanalyse av 10 studier med til sammen over 38 000 personer og en oppfølgingstid fra 20 til 88 måneder. Man fant her en grensesignifikant økt forekomst av totalkreft og signifikant økt forekomst av prostatakreft, men studiepopulasjonen var svært selektert (i hovedsak menn > 60 år med hjertesykdom). Resultatene kan derfor ikke ekstrapoleres til andre pasientgrupper (2).

Folat til pasienter som behandles med lavdose metotreksat
Det er ikke spesifikt undersøkt hvorvidt tilskudd av folsyre til pasienter som får lavdose metotreksat kan gi økt risiko for kreft. Det er internasjonal enighet om at metotreksat er førstevalget blant sykdomsmodifiserende midler mot revmatoid artritt, og at tilskudd av folsyre reduserer bivirkningene av metotreksat. Ved lavdosebehandling er dette særlig gastrointestinale forstyrrelser samt økte leverfunksjonsverdier. Pasienter som får folattilskudd avslutter i mindre grad metotreksatbehandlingen, sammenlignet med de som ikke får folattilkudd. Tilskudd av folat påvirker ikke i seg selv sykdomsaktiviteten hos pasienter med RA. En av forfatterne av artikkelen som viste økt kreftforekomst hos pasienter som tar folattilskudd uttalte da studien ble publisert at forskerne er klar over at pasienter som står på metotreksat anbefales å ta folsyre, og at funnene i deres studie ikke rokker ved denne anbefalingen (3).

I følge Nasjonal prosedyre for diagnostikk, behandling og oppfølging av revmatoid artritt i Norge bør det samtidig med lavdose metotreksat gis 1 mg folsyre daglig (4). Dette er i tråd med oppdaterte internasjonale anbefalinger (5). I denne anbefalingen ligger det en totalvurdering av all dokumentasjon som gjelder fordeler og ulemper av behandlingen, herunder også forskningsdataene som gjelder en mulig økt risiko for kreft ved tilskudd av folsyre som oppsummert over.

RELIS har skrevet flere utredninger om folsyre og kreftrisiko. En av disse er fra 2018, har tittelen "Behandlingsvarigheit og øvre grense for inntak av folsyre" og viser til at øvre inntaksgrense av folsyre for friske voksne er satt til 1000 µg (1 mg) daglig. Helsemessige aspekter ved langvarig bruk av folsyre er i tillegg av dose også avhengig av pasientens livsfase, komorbiditet og legemiddelbruk. Det nevnes at høyt kronisk inntak av folsyre kan maskere hematologiske symptomer på vitamin B12-mangel. I utredningen omtales også en metaanalyse fra 2013 på 50 000 pasienter, hvor man ikke kunne påvise noen økt forekomst av kreft ved bruk av folsyre i doser mellom 0,5 og 5 mg daglig (6).

Utredningen "Folsyretilskudd til kreftpasienter" konkluderer med:

Folat finnes i mange matvarer, slik at de aller fleste vil få i seg tilstrekkelig mengde folsyre gjennom et normalt, sunt og variert kosthold. Folsyretilskudd er bare anbefalt ved påvist folatmangel, i forbindelse med graviditet, eller ved bruk av enkelte legemidler eller ved spesifikke sykdommer. Kreft er ikke i seg selv en indikasjon for multivitaminpreparater, men det er ikke grunnlag for å fraråde inntak av preparater med folsyre til kreftpasienter generelt (7).

I mange land er forskjellige matvarer beriket med folsyre. Cochrane har nylig gjort en oppsummering av helseeffektene av dette, men konkluderer med begrenset effekt både på hemoglobinnivåer og anemi. Ingen av studiene som har sett på helseeffekter av folsyreberiket mat har i følge denne oppsummeringen sett på forekomsten av mulige bivirkninger, heller ikke kreftrisiko (8).

KONKLUSJON
En svak økning i kreftforekomst er observert i studier med folsyretilskudd. Pasientgrunnlaget i disse studiene er imidlertid svært selektert; hovedsakelig menn over 60 år med hjertesykdom, og funnet kan ikke uten videre ekstrapoleres til andre pasientgrupper. Risiko for kreft ved bruk av folsyre hos metotreksatbehandlede pasienter er ikke spesifikt undersøkt. Det er derimot vist at tilskudd av folsyre forebygger bivirkninger hos pasienter som behandles med lave doser metotreksat, og bidrar til økt varighet av metotreksatbehandlingen. Sett under ett er fordelene forbundet med tilskudd av folsyre hos pasienter som får lavdose metotreksat vurdert som langt større enn ulempene/risikoen.

Referenser:
  1. Ebbing B, Bønaa KH. Folsyretilskudd kan gi økt risiko for kreft. Det viser en stor norsk studie publisert i JAMA.Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 711
  2. Kunnskapssenteret. Kreftrisiko ved folsyretilskudd. Folkehelseinstituttet 2011. ISSN elektronisk:1890-1298. https://www.fhi.no/publ/2011/
  3. Westergren T, Widnes SF et al. Tilskudd av folsyre og kreftrisiko. www.relis.no (Publisert: 27.04.2010).
  4. Aga AB, Haavardsholm EA. Nasjonal prosedyre for diagnostikk, behandling og oppfølging av revmatoid artritt i Norge. https://legeforeningen.no/PageFiles/229641/Revmatoid%20artritt%202017.pdf (Publisert 26.oktober 2018).
  5. Kremer JM. Use of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21.oktober 2019).
  6. RELIS database 2018; spm.nr. 12880, RELIS Vest. (www.relis.no).
  7. RELIS database 2018; spm.nr. 7280, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  8. Centeno Tablante E, Pachón H et al. Fortification of wheat and maize flour with folic acid for population health outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 1;7:CD012150.
  9. Dr.grad: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2019/06/28/folat-okte-ikke-kreft-risiko-hos-gravide/ (publisert 2019-06-28).