Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av soppinfeksjon i munnen hos gravid pasient



Fråga: Henvendelse fra lege: Kvinne gravid i uke 24 har sopp i munn, også med symptomer fra hals. Hun har brukt Mycostatin (nystatin) mikstur i 2 måneder uten bedring. Hun bruker Flutide (flutikason) fast på grunn av astma, skyller munnen etter inntak. Er det annen behandling som er aktuell mot sopp i munnhulen når hun er gravid?

Svar: Behandling av soppinfeksjon i munnhulen
Soppinfeksjoner i munnhulen er vanligvis forårsaket av candida albicans (> 85 %). Oral candida er nesten alltid sekundær til risikofaktorer som for eksempel nedsatt immunforsvar, hematologiske forstyrrelser (jernmangelanemi, B12- og folatmangel), diabetes eller bivirkning av inhalerte eller systemiske steroider. Behandlingen rettes både mot den tilgrunnleggende årsak og antimykotikum direkte mot soppen i munnhulen (1).

I Norge anbefales nystatin som lokalbehandling av akutt pseudomembranøs candidose og soppstomatitt. Ved alvorlige infeksjoner anbefales behandling med flukonazol. Dosering er avhengig av alvorlighetsgrad. Amfotericin sugetabletter (kun på registreringsfritak) er også angitt som aktuell lokalbehandling av soppstomatitt (1).

UpToDate anbefaler flukonazol (200 mg som metningsdose, så 100-200 mg daglig) ved utilstrekkelig effekt av lokalbehandling. Kliniske symptomer og tegn avtar hos mer enn 90 % av pasientene som bruker flukonazol. I følge UpToDate krever candidaøsofagitt behandling med systemiske soppmidler, og slike infeksjoner bør aldri behandles med lokale midler. UpToDate anbefaler amfotericin B ved behandling av orofaryngeal candida og candidaøsofagitt hos gravide (2).

Sopp i munnhulen av glukokortikoider til inhalasjon
Soppinfeksjon i munnhulen er en potensiell bivirkning av alle inhalasjonsglukokortikoidene. For pasienter som administrerer glukokortikoidet via aerosol, kan et inhalasjonskammer redusere mengden legemiddel som deponeres i munn og/eller svelg og dermed gi redusert forekomst av soppinfeksjon. Munnskylling etter inhalasjon er et viktig tiltak for å redusere antall soppinfeksjoner (3). Apotekene tilbyr inhalasjonsveiledning, og man bør undersøke om det kan være noe forbedringspotensial når det gjelder inhalasjonsteknikk.

Flukonazol under graviditet
Antibiotikaveilederen angir at peroral behandling med flukonazol er anbefalt ved kronisk residiverende candidasis hos gravide. Under avsnittet om behandling for vulvovaginal candida er det angitt at flukonazol kun skal brukes i svangerskap på streng indikasjon, og behandling utover to uker er ikke anbefalt (4).

Bruk av flukonazol under svangerskap er omdiskutert. Det er rapportert om enkelte tilfeller av medfødte multiple misdannelser (kraniofaciale-, skjelett- og hjertemisdannelser) ved bruk av høye doser flukonazol (400-800 mg/dag) gjennom store deler av første trimester. Det er ikke påvist lignende risiko ved lavdose flukonazol (5, 6).

En stor dansk studie med over 1 400 000 inkluderte gravide fant en økt risiko for spontanabort ved peroral behandling med flukonazol ved eksponering i tiden mellom svangerskapsuke 7 og 22. Dosen var enten kategorisert som lav (150 til 300 mg) eller høy (350 mg til 5600 mg). Det ble ikke funnet en ytterligere økning i risiko for spontanabort hos kvinner som brukte høye doser, men risiko for dødfødsel var signifikant økt. På grunn av få tilfeller (n = 15 for spontanabort og n = 7 for dødfødsel) ved bruk av høye doser må imidlertid resultatene her tolkes med forsiktighet (7). Risiko for dødfødsel ved bruk av flukonazol under svangerskapet ble ikke bekreftet i en annen studie basert på de samme datakildene (4, 8). En annen dansk studie fant en liten økt risiko for Fallots tetrade ved bruk av flukonazol i svangerskapet, men ingen økt risiko for misdannelser samlet sett (9).

Amfotericin B
Dokumentasjonsgrunnlaget for bruk av amfotericin B under svangerskap er begrenset, men en kausal sammenheng mellom bruk av amfotericin B og teratogene effekter er ikke sett. Det er publisert kasusrapporter der kvinner med alvorlige infeksjoner har blitt behandlet med systemisk amfotericin B, uten at dette har gitt teratogene effekter (10-12). Janusinfo angir at lokalbehandling av amfotericin B trolig ikke fører til absorbsjon i en slik utstrekning at det medfører risiko for fosteret. Ved systemisk behandling kan det derimot oppstå spørsmål om fosterskadelig effekt. Eventuell påvirkning på fosteret er imidlertid ikke undersøkt i slikt omfang at det er mulig å trekke sikre konklusjoner (13). Oppslagsverket Schaefer angir også at fordi absorpsjonen ved lokal bruk er minimal, anses det usannsynlig at slik bruk skal medføre noen risiko for fosteret (10).

RELIS har tidligere konkludert med at dokumentasjonsgrunnlaget for lokal bruk av amfotericin B er for begrenset til at det kan foretas noen risiko/nytte-vurdering, og at amfotericin B bør forbeholdes spesialtilfeller hos gravide (14).

KONKLUSJON
Når behandling med nystatin ikke er effektivt, og pasienten har en behandlingstrengende infeksjon, er de mest aktuelle behandlingsalternativene systemisk flukonazol eller eventuelt lokalbehandling med amfotericin B. Lokalbehandling med amfotericin B (registreringsfritak) kan brukes under svangerskap hos pasienter som har en klar nytte av behandlingen. Candidaøsofagitt bør imidlertid ikke behandles med lokale midler. Ved bruk av systemisk flukonazol må eventuell risiko for mor og barn ved langvarig infeksjon veies opp mot en potensiell økt risiko knyttet til langvarig behandling med systemisk flukonazol.

Behandlingsresistent soppinfeksjon i munnen bør etter vår vurdering utredes ytterligere av spesialist innen infeksjonsmedisin for å utelukke andre bakenforliggende sykdomsårsaker.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Soppinfeksjoner i munn og svelg. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 28. juni 2019).
  2. Kauffman CA. Treatment of oropharyngeal and esophageal candidiasis. Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. januar 2018).
  3. RELIS database 2014; spm.nr. 3468, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  4. Lindbæk M red. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Helsedirektoratet 2008. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist endret: 23. oktober 2019).
  5. RELIS database 2012; spm.nr. 4350, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. UK Teratology Information Service (UKTIS). Fluconazole in pregnancy. https://www.toxbase.org (Publisert: Mai 2016).
  7. Mølgaard-Nielsen D, Svanström H et al. Association between use of oral fluconazole during pregnancy and risk of spontaneous abortion and stillbirth. JAMA 2016; 315(1): 58-67.
  8. Pasternak B, Wintzell V et al. Oral fluconazole in pregnancy and risk of stillbirth and neonatal death. JAMA 2018; 319(22): 2333-5.
  9. Mølgaard-Nielsen D, Pasternak B et al. Use of oral fluconazole during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2013; 369(9): 830-9.
  10. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 141.
  11. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Amphotericin B. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 16. desember 2019).
  12. Micromedex® 2.0 (online). Amphotericin B (Reprorisk System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 16. desember 2019).
  13. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Amfotericin. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 10. januar 2018).
  14. RELIS database 2016; spm.nr. 7947, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)