Frågedatum: 2019-12-19

RELIS database 2019; id.nr. 5977, RELIS Nord-Norge

Kombinasjon av metylfenidat med rask og langsom frisetting

Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har en pasient som har nytte av Concerta (metylfenidat) 18 mg, men som sier at dosen er litt for lav. Vi har prøvd å øke dosen opptil 36 mg, men da var det for intenst. Hun ønsker å prøve en kombinasjon av Concerta 18 mg sammen med Ritalin 10 mg tablett, som hun tåler fra før.

Hun har prøvd Ritalin kapsler med modifisert frisetting, men angir at hun fikk hjertebank og ikke tåler dem.

Svar: Individuelle forskjeller i respons på behandling med metylfenidat er vanlig, og doseringen er individuell og styres etter effekt og bivirkninger. Da det finnes ulike metylfenidat-preparater med ulik virketid, kan det være aktuelt å bruke visse kombinasjoner av disse preparatene for å oppnå tilstrekkelig effekt og virketid (1). Dette er relativt vanlig i klinisk praksis (2).

Ved bruk av korttidsvirkende metylfenidat (Ritalin tabletter) oppnås maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 1-2 timer, og virketiden er på 3-4 timer. Concerta depotkapsler består av en andel metylfenidat som frigis umiddelbart, samt en andel som frigis over tid. Concerta gir dermed en første plasmakonsentrasjonstopp etter 1-2 timer, mens maksimalkonsentrasjonen oppnås etter om lag 6-8 timer. Effekten varer i inntil 12 timer. Ved administrasjon av Concerta én gang daglig minimeres fluktuasjonene mellom topp og bunn-konsentrasjoner som man får ved inntak av korttidsvirkende metylfenidat gitt tre ganger daglig (1, 3, 4).

Hvordan langtids- og korttidsvirkende preparat best bør kombineres er avhengig av behovet hos den enkelte pasient. Hvis pasienten for eksempel angir at det ved bruk av Concerta tar for lang tid før effekten kommer om morgenen kan samtidig inntak en Ritalin tablett føre til bedring. Tilsvarende hvis hun angir at effekten blir for dårlig på ettermiddagen kan en ekstra Ritalin tablett forsøkes for å øke serumkonsentrasjon når effekten av Concerta er på vei ned. En eventuell ettermiddagsdose bør tilpasses slik at det ikke går ut over nattesøvnen.

En nylig publisert studie viser til ulike datasimuleringer som beskriver estimert effekt ved ulike kombinasjoner av Concerta og Ritalin tabletter. I dette forsøket var kombinasjon av Concerta 36 mg og Ritalin tabletter 10 mg tatt samtidig om morgenen alternativt Concerta 27 mg og Ritalin 10 mg tatt samtidig om morgenen predikert å gi bedre effekt på dagtid enn Concerta 36 mg tatt alene på morgenen (basert på oppnådd serumkonsentrasjon ved bruk av de to formuleringene og kunnskap om sammenheng mellom serumkonsentrasjon og effekt) (2).

Vi nevner for øvrig at Concerta er tilgjengelig i dosestyrke på 27 mg for dem som har behov for en dose mellom 18 mg og 36 mg (4).

KONKLUSJON
Kombinasjon av metylfenidat med depot- og konvensjonell formulering kan gi en bedre farmakoterapeutisk profil tilpasset pasientens behov.

1. Holmen, LB, Jahnsen JA. Tiltak ved kortvarig effekt av sentralstimulerende medikamenter. www.relis.no (Publisert 20. november 2017)
2. Soufsaf S, Robaey P et al. A quantitative comparison approach for methylphenidate drug regimens in attention-deficit/hyperactivity disorder treatment. J Child Adolesc Psychopharmacol 2019; 29(3): 220-34.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin tabletter. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. november 2019).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. november 2019).