Frågedatum: 2020-01-17

RELIS database 2020; id.nr. 5999, RELIS Nord-Norge

Amitriptylin og graviditet

Fråga: Henvendelse fra lege: En pasient med kroniske ryggsmerter har vært til flere utredninger og behandlingsforsøk, men ingenting har hjulpet annet enn amitriptylin som hun står på fast 10 mg x 1 daglig. Pasienten har såpass store smerter at hun ikke får sove i det hele tatt og således ikke fungerer uten medisin. Det vil være vanskelig å slutte med denne på ubestemt tid i forbindelse med å planlegge graviditet, en hel graviditet og så eventuelt amming. Felleskatalogen angir følgende: "Begrensede data. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Amitriptylin anbefales ikke under graviditet hvis ikke strengt nødvendig, og bare etter nøye nytte-/risikovurdering. Under kronisk bruk og etter bruk i de siste ukene av svangerskapet kan neonatale abstinenssymptomer forekomme." Har dere mer informasjon angående bruk av denne ved graviditet, spesielt med hensyn til dosen?

Svar: Behandling av kroniske smerter under graviditet
Ubehandlede, sterke kroniske smerter kan øke risikoen for maternalt stress, hypertensjon, søvnvansker og depresjon. Ubehandlet eller ikke optimalt behandlede kroniske smerter under svangerskapet vil derfor kunne utgjøre en risiko for både mor og foster. Dette må tas med i vurderingen når man skal planlegge behandling av smertetilstander hos gravide. Ikke-farmakologisk behandling bør alltid forsøkes først og kontinueres selv om det også er behov for analgetika. Det foreligger ingen spesifikke retningslinjer for valg av analgetika hos gravide, og valg av preparat må blant annet baseres på type smerte og smerteintensitet (1, 2). Det spørres ikke om andre analgetika, men vi nevner for sikkerhets skyld at NSAIDs er kontraindisert i 3. trimester og bør bare brukes på klar indikasjon og etter nøye vurdering fra lege i 1. og 2. trimester (1, 3).

Amitriptylin og graviditet
Amitriptylin er et trisyklisk antidepressivum (TCA), og erfaringen fra bruk under graviditet er hovedsakelig knyttet til behandlingen av depresjon hvor dosene normalt er høyere enn hos den aktuelle pasienten. Til tross for at amitriptylin har vært brukt en del hos gravide foreligger det relativt få studier på svangerskapsutfall ved slik eksponering. For amitriptylin spesifikt er dokumentasjon ifølge en kilde begrenset til i overkant av 1100 eksponerte svangerskap, hvorav omlag 600 eksponert i første trimester (4). For TCA som gruppe er dokumentasjonen større, omlag 17 000 eksponerte svangerskap, hvorav over 10 000 i første trimester (5).

Tilgjengelige data er noe motstridende, men det er ikke vist at verken amitriptylin eller TCA generelt gir noen klart økt risiko for medfødte misdannelser. Datamaterialet er imidlertid ikke tilstrekkelig til at man helt kan utelukke en liten risikoøkning (4-7). For andre svangerskapsutfall er det lite data spesifikt for amitriptylin, men for TCA som gruppe tyder noen data på økt risiko for spontanabort og prematur fødsel. Også her er dokumentasjonen noe motstridende, og det kan heller ikke utelukkes at en eventuell reell risikoøkning kan ha sammenheng med maternal grunnsykdom (hovedsakelig depresjon) (4, 5). Det er dermed uavklart hvorvidt bruk av TCA i seg selv gir økt risiko for dette. En nylig publisert studie fant for øvrig sammenheng mellom svangerskapsdiabetes og bruk av antidepressiva, deriblant amitriptylin (8). Hvorvidt det er en reell årsakssammenheng må verifiseres gjennom flere studier. En mulig sammenheng med preeklampsi er også funnet i enkelte studier (5, 7). Et oppslagsverk angir at amitriptylin har antikolinerge effekter som potensielt kan forverre forstoppelse og ortostatisk hypotensjon hos gravide de siste månedene av svangerskapet (9).

Bruk av TCA gjennom svangerskapet og spesielt i senere del av svangerskapet har, i likhet med flere andre psykofarmaka, vært assosiert med forbigående neonatale abstinens- eller adaptasjonsreaksjoner, som dårlig matinntak, irritabilitet, tremor, takykardi og kramper. For nortriptylin (metabolitten til amitriptylin) er det rapportert om et tilfelle med urinretensjon hos en nyfødt (4-6, 9). Slike neonatale reaksjoner kan medføre behov for ekstra observasjon av barnet etter fødselen. Noen kilder anbefaler at fødselen skjer på et sykehus med nyfødtavdeling (4). Reaksjonene er trolig mer uttalte i tilfeller hvor mor har brukt flere psykofarmaka i svangerskapet (4). Det er nærliggende å anta at risiko for slike neonatale reaksjoner også er større ved høye maternale doser enn ved lave, selv om vi ikke er kjent med at det er spesifikt undersøkt for TCA.

Dokumentasjon på eventuelle langtidseffekter hos intrauterint TCA-eksponerte barn er begrenset, og det er vanskelig å trekke noen sikre konklusjoner basert på tilgjengelige data. Fire små studier avdekket ingen generelle nevrologiske senfølger hos eksponerte barn ved oppfølging frem til 3-7 års alder. Av to studier som har undersøkt på risiko for autisme, fant én av studiene en sammenheng med intrauterin eksponering for TCA, men antall eksponerte var lavt og det var også en assosiasjon med maternal depresjon uavhengig av legemiddelbruk. En tredje studie fant ingen sammenheng mellom autisme hos eksponerte barn og maternal bruk av amitriptylin eller nortriptylin, men en mulig sammenheng med klomipramin. Én studie har funnet en mulig sammenheng med ADHD hos eksponerte barn (4, 5). Det er generelt utfordrende å forske på langtidseffekter hos barn som har vært eksponert for legemidler i svangerskapet, da det foreligger mange mulig konfunderende faktorer, og da spesielt mors grunnsykdom og/eller andre samtidig brukte legemidler. Ytterligere data er nødvendig før man kan trekke noen konklusjoner om eventuell risiko for langtidseffekter ved bruk av TCA.

Amitriptylin og amming
RELIS har nylig gjennomgått dokumentasjon for bruk av amitriptylin ved amming (10 - vedlagt). Vi har foretatt oppdaterte litteratursøk, og det har ikke tilkommet ny dokumentasjon.

KONKLUSJON
Dokumentasjon for bruk av amitriptylin under graviditet er begrenset. Det er ikke vist noen klar økning i risiko for medfødte misdannelser, verken for amitriptylin eller TCA generelt, men en mindre risikoøkning kan ikke sikkert utelukkes. Noen studier har vist en sammenheng mellom bruk av TCA og økt risiko for spontanabort, prematur fødsel og preeklampsi, men kausalitetsforholdet er uavklart. Bruk av TCA i svangerskapet, spesielt i siste del, gir risiko for forbigående neonatale abstinens- eller adaptasjonsreaksjoner, og personalet på fødeavdelingen bør informeres om at pasienten har brukt amitriptylin i svangerskapet.

Dose-responsforhold er i liten grad undersøk for TCA når det gjelder uheldige svangerskapsutfall, men gitt at det er en reell økt risiko for svangerskapskomplikasjoner er det generelt grunn til å anta at risikoen vil være mindre på en lav dose enn på en høy dose. På den andre side er det viktig at mor får tilstrekkelig høy dose til at hun oppnår effekt.

Den aktuelle pasienten har kroniske smerter og ulike behandlinger er prøvd uten effekt. Det er viktig at pasienten får tilstrekkelig smertelindring, og det er i dette tilfellet snakk om å bruke en lav dose amitriptylin. Vi anser at dette vil være en forsvarlig behandling under en fremtidig graviditet, men pasienten bør informeres om dokumentasjonen som foreligger. Eventuell bruk under amming bør vurderes når det blir aktuelt og da i samråd med barnelege.

1. Black E, Khor K et al. Medication use and pain management in pregnancy: a critical review. Pain Pract 2019; 19(8): 875-99.
2. UK Teratology Information Service (UKTIS). Pain management in pregnancy. Versjon 3 www.uktis.org (Sist oppdatert: juli 2019)
3. RELIS database 2013; spm.nr. 3348, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
4. UK Teratology Information Service (UKTIS). Amitriptyline in pregnancy. Versjon 2.0 www.uktis.org (Sist oppdatert: juli 2019)
5. UK Teratology Information Service (UKTIS). Tricyclic antidepressants in pregnancy. Versjon 2.2 www.uktis.org (Sist oppdatert: juli 2019)
6. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Amitriptylin. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 10. oktober 2018).
7. Stewart D, Vigod S. Antenatal use of antidepressants and risks of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Drugs other than selective serotonin reuptake inhibitors. Version 12.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. august 2019).
8. Dandjinou M, Sheehy O et al. Antidepressant use during pregnancy and the risk of gestational diabetes mellitus: a nested case-control study. BMJ Open 2019; 9(9): e025908.
9. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 302-4.
10. RELIS database 2019; spm.nr. 5902, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)