Mirtazapin og mydriasis
Fråga: Henvendelse fra lege: Hvor vanlig er det at pasienter kan ha mydriasis etter oppstart med Remeron (mirtazapin)? Dette oppstod hos en pasient noen måneder etter at han begynte med Remeron. Han benekter øyesmerter eller ubehag. Ingen endringer i syn i det siste.
Svar: Mirtazapin Mirtazapin er en sentraltvirkende presynaptisk alfa-2-antagonist som øker noradrenerg og serotonerg neurotransmisjon (1).
Mirtazapin, mydriasis og trangvinkelglaukom
Mydriasis (pupilledilatasjon) på grunn av systemisk tilførte legemidler kan generelt skyldes økt sympatisk aktivitet eller redusert parasympatisk aktivitet (2). Bruk av medikamenter som gir pupilledilatasjon kan utløse trangvinkelglaukom hos disponerte individer (3). Trangvinkelglaukom har videre vært assosiert med de fleste antidepressiva. Den eksakte mekanismen bak er ikke kjent, men tilstanden antas å induseres av antikolinerge effekter, men også av serotonerge og noradrenerge effekter (4).
Preparatomtalen til mirtazapin angir at det bør utvises forsiktighet med bruk hos pasienter med akutt trangvinklet glaukom og økt intraokulært trykk. Det spesifiseres imidlertid at det er lite sannsynlig at problemer vil oppstå siden mirtazapin har svært liten antikolinerg effekt (1). Et annet oppslagsverk over legemidler angir derimot at mirtazapin kan gi antikolinerge effekter og bør brukes med forsiktighet ved blant annet synsproblemer. Graden av antikolinerg blokkade er imidlertid mindre for mirtazapin sammenliknet med andre antidepressiva (5).
Ved søk i PubMed har vi kun funnet én aktuell kasuistikk som beskriver en 27 år gammel kvinne uten tidligere sykehistorie på glaukom og uten kjente risikofaktorer som fikk akutt trangvinkelglaukom etter å ha fått kun 1 dose mirtazapin. Hun hadde nylig startet med escitalopram mot depresjon, og fikk mirtazapin som tilleggsbehandling mot søvnvansker. En time etter inntak av mirtazapin fikk hun smerter, uklart syn og rødhet på høyre øye, i tillegg til kvalme og kraftig hodepine. Intraokulært trykk ble målt til 26 mmHg og 12 mmHg på henholdsvis høyre og venstre øye, og hun hadde 360 graders vinkelblokkade på det høyre øyet. Pasienten ble diagnostisert med akutt trangvinkelglaukom, og fikk 20 % mannitol IV for å senke trykket. Mirtazapin ble seponert. Hun oppnådde raskt bedring, og utskrevet med escitalopram som monoterapi (6).
WHOs bivirkningsdatabase
Bivirkningsdatabasen til Verdens helseorganisasjon (WHO*) inneholder per i dag rundt 65 rapporter på mydriasis, og rundt 20 rapporter på glaukom som mistenkt bivirkning av mirtazapin. I mange av tilfellene hadde pasientene fått flere legemidler som sammen med mirtazapin var mistenkt årsak til reaksjonene, blant annet andre typer antidepressiva. Rapportene inneholder for øvrig begrenset informasjon om pasient og hendelsesforløp, og det er vanskelig å si noe om sannsynligheten for en direkte årsakssammenheng med mirtazapin eller de andre legemidlene (7*). Ikke-alvorlige bivirkninger blir også generelt i mindre grad rapportert enn alvorlige.
KONKLUSJON
Vi finner lite dokumentasjon på mydriasis ved bruk av mirtazapin, og det er vanskelig å si noe om hvor hyppig dette forekommer. Trangvinkelglaukom som følge av mydriasis er rapportert hos pasienter som bruker mirtazapin, men risikoen antas å være mindre for mirtazapin sammenliknet med antidepressiva som har høyere grad av antikolinerg effekt.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. september 2019).
- RELIS database 2012; spm.nr. 9054, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Norsk elektronisk legehåndbok. Glaukom, akutt. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 11. juni 2019).
- RELIS database 2019; spm.nr. 13744, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Lexicomp in UpToDate. Mirtazapine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 24. januar 2020).
- Kahraman N, Durmaz O et al. Mirtazapine-induced acute angle closure.
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 21. januar 2020).