Erytromycin og utfordringer med administrasjon

Fråga: Henvendelse fra sykehuslege: Kan man fryse Ery-Max og/eller Abboticin (erytromycin) inn i for eksempel isbiter uten at det mister noe av effekten? Vi ønsker ønsker å eventuelt forsøke denne administrasjonsmåten hos barn med streptokokkbetennelse i hals og hvor barnet ikke lar seg overtale til å ta miksturen ublandet eller i saft.

Svar: Vi har ved søk i relevante kilder og oppslagsverk ikke funnet beskrivelse av prosedyre for å "fryse" antibiotika for å overkomme administrasjonsproblematikk hos barn. Generelt er makrolidantibiotika, herunder erytromycinmikstur, blant farmasøyter og leger ansett for å være bedre på smak enn førstevalget ved halsbetennelse, som er fenoksymetylpenicillin. Mikstur med aminopenicillin (amoksicillin) er også ansett for å være bedre på smak (1, 2).

Vi har i denne saken også konsultert farmasøyt som har jobbet spesifikt med administrasjon av legemidler hos barn. Farmasøyten er heller ikke kjent med frysing som metode for å overkomme vegring hos barnet, men viser til at ulike teknikker for å endre på formulering benyttes (utblanding, «noe godt før/etter» osv, pedagogisk tilnærming) (1-4). I brosjyremateriale utviklet i samarbeid med sykehusapotekene er isbiter nevnt, men da som en mulighet for å "kjøle ned" munnen før administrasjon av mikstur (3, vedlagt). I den sammenheng er det greit å minne om at mikstur ofte tilberedes ved tilsetting vann som holder romtemperatur. De fleste miksturer tåler nedkjøling og skal oppbevares i kjøleskap. Det å bruke nedkjølt vann ved tilberedning (ikke springvann) eller vente med første administrasjon til miksturen er nedkjølt, kan også være et generelt tips.

I et materiale utarbeidet av RELIS i forbindelse med kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (forkortet KUPP) gjennomført hos fastleger i perioden 2015-2018 diskuteres ulike teknikker for administrasjon av penicillin til barn. Selv om noen av disse teknikkene er spesifikke for penicillin kan de gi inspirasjon ved for andre miksturer og utdrag gjengis under (5, vedlagt).


Penicillin til barn - utdrag fra KUPPmatriale

Informer foreldre om at penicillinmikstur smaker vondt, og at det er viktig at de motiverer barna

Mikstur eller dråper bør ikke blandes ut i mat eller drikke. Det er bedre å gi mat eller drikke som barnet liker (f.eks. saft,
yoghurt, is) umiddelbart etter penicillin både for å fjerne vond (etter)smak og som belønning

Dråper gir mindre volum og mer intens vond smak, men kan ofte være enklere enn mikstur som krever langt større volum

Det er en fordel å gi mikstur og dråper med målesprøyte langt bak i svelget

Spør foreldre om de tror barnet kan klare å svelge tabletter. De minste styrkene av penicillintabletter er små og kan gis helt ned til 1 1/2 års alder. Penicillintabletter bør helst svelges hele, da vil også smaken maskeres. Tabletten kan eventuelt gjemmes i en skje syltetøy eller yoghurt, men bø rikke knuses eller tygges

Erytromycin
Det vi har funnet om erytromycin (med saltet laktobionate) og stabilitet ved frysing omhandler væske beregnet på infusjon. Dette er undersøkt for en god del år tilbake. Sewell og medarbeidere undersøkte stabilitenen av eryromycin ved oppbevaring i fryser i inntil 12 måneder. De blandet ut 500 mg erytromycin i 110 ml NaCl (tilsvarende det som da ble brukt klinisk). For erytromycin fant de ingen endring i konsentrasjon verken etter 48 timer, 7 dager, 14 dager, 1 måned, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder (5). Etter vår vurdering kan dette likevel ikke direkte oversettes til at erytromycin mikstur tåler å fryses. Konsentrasjonen er i miksturene er mye høyere (50 - 100 mg/ml) og det er til sammenligning vist at frysing akselererer nedbrytning av amoksicillin infusjonsvæske med 25 ganger sammenlignet med amoksicillin i romtempratur. Som forklaring viser forfatterne til at fryseprosessen skaper en midlertidig økt konsentrasjon (eutektisk system) som påvirker dette (6).

Når det er sagt, kan frysing av en enkeltdose erytromycin (eventuelt deldose) kanskje være en metode til å overkomme vegring inntak av første dose. Siden dette etter våre funn ikke er undersøkt som generell tilnærming til bruk under en hel antibiotikakur, må stabilitetsdata bekrefte at slik fremgangsmåte ikke reduserer klinisk effekt av erytromycin.

KONKLUSJON
Vi har ikke identifisert at frysing av erytromycin i isbiter eller på andre måter er undersøkt eller er en anbefalt metode for å overkomme vegring hos barn. Om erytromycin beholder sin effekt blir derfor gjetninger. Vår vurdering er at andre metoder, slik som is før og/eller etter inntak, er mer egnet.

Referenser:

1. Farmasøyt, førsteamanuensis. NTNU, pers.medd. 20. januar 2020.
2. Bergene EH, Holst L et al. Considering formulation characteristics when prescribing and dispensing medicinal products for children: a qualitative study among GPs and pharmacists. Fam Pract. 2019 23; 36(3): 351-5.
3. Sykehusapotekene i Midt-Norge. Slik vil jeg ta medisinen min. www.sykehusapoteket.no. (Publisert: 27. juni 2016).
4. Sykehusapotekne i Midt-Norge. Supermedisin og de slemme bakteriene. www.sykehusapoteket.no. (Lest: 30. januar 2020).
5. Riktigere bruk av antibiotika. https://legemidler.no/kampanjer/riktigere-bruk-av-antibiotika/. (Publisert: Oktober 2016).
6. Sewell GJ, Palmer AJ. The chemical and physical stability of three intravenous infusions subjected to frozen storage and microwave thawing. International Journal of Pharmaceutics, 72 ;(1991): 57-3.