Adrenalin ved anafylaksi og dosering til de minste barna

Frågedatum: 07.02.2020

RELIS database ; id.nr. 6032, RELIS Nord-Norge

Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.

Adrenalin ved anafylaksi og dosering til de minste barna

Fråga: Henvendelse fra lege: Adrenalin ved anafylaksi I følge NEL sier retningslinjene nå at alle barn fra 0 til 5 år skal få 0,15mg adrenalin ved anafylaksi. Neste trinn 6-12 år skal ha 0,3mg og over 12år og voksen 0,5mg. Dette vil være en enkel måte å forholde seg til dosering på som man tenker vil kunne minske risiko for feil. Spørsmålet er om det er trygt å gi 0,15mg til de minste barna? På helsestasjonen vaksineres en del barn like etter fødsel, og også premature barn som har en lav vekt på vaksinetidspunkt. Kan man bruke doseringstabell i NEL med 0,15mg adrenalin til alle, eller vil dette ikke være trygt for de minste barna, (og hvor går i så fall grensen

Svar: RELIS har nylig hatt en ganske tilsvarende henvendelse og vi i den forbindelse nylig gjort oppdaterte søk rundt dette temaet. Vi oppsummer momenter vi har vektlagt og viser blant annet til utredningen fra 2016. Tidligere utredning RELIS har tidligere undersøkt hva som er anbefalt dosering av adrenalin til de minste barna, sist i 2016, og vi ikke funnet informasjon som endrer på konklusjonen i utredningen fra 2016 (1). Her er det angitt at 0,01 mg/kg er den veiledende doseringen. Ingen kilder problematiserer behandling av nyfødte eller premature, men dosering 0,15 mg (0,15 ml av 1 mg/ml adrenalin) skal gis fremfor forsinket dosering på grunn av veiing og opptrekk. Ved vaksinasjon har man vanligvis anledning å veie de minste barna i forkant og dermed tilpasse dosering etter vekt til de aller minste i tilfelle anafylaksi skulle oppstå (1). Oppdaterte søk RELIS har i forbindelse med oppdaterte søk gjennomgått to av referansen igjen fra utredningen fra 2016: BNF for children (2) angir fortsatt det samme som i utredningen i 2016: Intramuskulær injeksjon av adrenalin 1 mg/ml <li> Barn mellom 1 måned og 5 år: 0,15 mg </li> <li>Barn mellom 6 år og 11 år: 0,3 mg</li> <li>Barn mellom 12 og 17 år: 0,5 mg</li> The royal children's hospital Melbourne (3) har litt mer nyansert dosering etter alder eller bruk av faste doser (autoinjector), (se tabell i referanse 3). Samtidig poengterer de at hvis veiing forsinker behandling så skal man gi «autoinjector»/0,15 mg også til barn under 1 år. Når det gjelder styrke på adrenalin så er 1:1000 det samme som 1 mg/ml, så intervallet 0,05 – 0,1 ml i tabellen representerer et dosespenn på 0,05 mg-0,1 mg, altså fra 5 kg til 10 kg med doseringen 0,01 mg/kg. Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) oppgir i sitt kapittel om anafylaksi dosering etter alder, slik spørsmålstiller viser til Utdrag NEL: Adrenalin 1 mg/ml (0,1%) intramuskulært (i.m.) - fortrinnsvis i låret. Masser injeksjonsstedet <li>Barn < 6 år: 0,15 mg (EpiPen Jr. eller Adrenalin: 0,15 ml) </li> <li>Barn: 6-12 år: 0,3 mg (EpiPen eller Adrenalin: 0,3 ml)</li> <li>Voksne og barn over 12 år: 0,5 mg (0,5 ml Adrenalin 1 mg/ml)</li> Ved manglende bedring, eller ved forverring av symptomene, kan ny dose gis allerede etter 5 minutter. Dosen kan gjentas hvert 5. til 15. minutt så lenge som nødvendig. NEL tar altså kun utgangspunkt i alder og tilpasser ikke til vekten av de minste barna. Hva med de aller minste barna? Som angitt i utredningen fra 2016 er gjeldene dosering for adrenalin 0,01 mg/kg til barn (ikke over 0,5 mg som enkeltdose hos større barn). Dette er i overenstemmelse med det oppslagsverket UpToDate (5) angir: Utdrag UpToDate «For situations where an exact dose can be drawn up and administered, the recommended dose of epinephrine for patients of any age is 0.01 mg/kg (maximum dose of 0.5 mg) per single dose, injected IM into the mid-outer thigh (vastus lateralis muscle «Infants weighing <10 kg should be given an exact weight-based dose (not estimated), whenever possible. However, if drawing up an exact dose is likely to cause a significant delay in a patient with severe symptoms or who is rapidly deteriorating, the 0.1 mg dose can be given by autoinjector or by drawing up 0.1 mL of the 1 mg/mL solution. If the 0.1 mg autoinjector is not available, the 0.15 mg autoinjector can be used. It is expected that the side effects of epinephrine would be mild and transient at the plasma concentrations achieved» (5). RELIS presiserer at det her også angitt at dersom opptrekk etter vekt gir unødvendig forsinkelse hos et dårlig barn, bør autoinjektor benyttes. 0,15 mg autoinjektor benyttes dersom 0,10 mg ikke er tilgjengelig. Generelt er bivirkningene forventet å være milde. I USA finnes det autoinjektor med 0,1 mg som laveste dose. Ellers er dette i stor grad i overenstemmelse med hva som er angitt i NEL, men som angitt tidligere, med justering for vekt om mulig (5) Hva med selve opptrekket? En praktisk utfordring ved bruk av adrenalin 1 mg/ml er å trekke opp 0,01 mg (=0,01 ml) for hvert kg barnet veier, særlig når barnet er under 10 kg, noe som gir et volum på under 0,1 ml. Dette er nok en viktig faktor som gjør at flere oppslagsverk foreslår å bruke autoinjektor dersom selve opptrekket og istandgjøring forsinker prosessen med å få gitt adrenalin. Når det er sagt, finnes det jo også såkalt katastrofeadrenalin med styrke på 0,1 mg/ml som også kan gis intramuskulært (6). Ved at konsentrasjonen er lavere er det enklere å trekke opp riktig volum. Eksempelvis blir da 0,1 mg adrenalin/10 kg =1 ml/10 kg og 0,1 ml/kg. Et barn på 3 kg kan da gis 0,3 ml =0,03 mg adrenalin i stedet for en 5-doblet dose dersom man benytter autoinjektor med 0,15 mg adrenalin. Volum som gis intramuskulært skal generelt ikke være for stort, verken hos voksne eller små barn, men vi vurderer at volum opp til 1,0 ml er ok. Risiko for feiladministrasjon NB: Ved flere typer adrenalin tilgjengelig er det særlig viktig å hindre forveksling og sikre rett istandgjøring. Et feilopptrekk av 0,3 ml av fra adrenalin med konsentrasjon 1 mg/ml vil gi et barn på 3 kg en 10 ganger for høy dose etter vekt. Dette er også problematisert blant annet av UpToDate (5). KONKLUSJON Anbefalt dose av adrenalin er 0,01 mg/kg til barn opp til høyst 0,5 mg som enkeltdose (barn > 50 kg). Dette fremgår av flere oppslagsverk og preparatomtaler. Hos et lite barn vil 0,15 mg (laveste dose i auto-injektor tilgjengelig i Norge) kunne gi noe overdosering, men generelt er dette angitt å tolereres greit. Hos de minste barna vil vektilpasset dosering lettere kunne gjennomføres ved bruk av katastrofeadrenalin som finnes som 0,1 mg/ml. Ved flere typer adrenalin tilgjengelig må en sikre at risiko for forveksling og feilopptrekk er eliminert. Ved anafylaksi gis adrenalin på vital indikasjon, og i flere oppslagsverk presiserer derfor at autoinjektor med minste dose tilgjengelig administreres dersom opptrekk og istandgjøring av adrenalin forsinker prosessen hos et dårlig barn.

Referenser:

RELIS database 2016; spm.nr. 11066, RELIS Vest. (www.relis.no)
Paediatric Formulary Committee. BNF for Children 09 2020 (online). Adrenaline/Epinephrine (Sist oppdatert: 27. september 2017). http://www.helsebiblioteket.no/
The royal children's hospital Melbourne. Anaphylaxis. http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/anaphylaxis/ (Sist oppdatert: august 2017).
Norsk elektronisk legehåndbok. Anafylaksi. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 2. januar 2020).
Campell R, Kelso JM. Anaphylaxis: Emergency treatment Version 50.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. Januar 2020).
Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Adrenalin 0,1 mg/ml. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2019).