Frågedatum: 2020-02-10

RELIS database 2020; id.nr. 6035, RELIS Nord-Norge

Antibiotikabehandling ved akne og samtidig klamydiabehandling

Fråga: Farmasøyt stiller spørsmål om håndtering og råd til pasienter som er i oppstart på lymesyklin eller tetrasyklin mot akne og som får doksysyklin mot genital klamydiainfeksjon. Bør begge legemidlene samtidig, eventuell pause i aknebehandling eller kan man regne med at aknebehandlingen også virker mot genital klamydia? Dersom svaret er at lymesyklin og/eller tetrasyklin har effekt mot klamydia er det ønskelig å vite hvilken dose som er anbefalt, fordi farmasøyten opplever at fastleger og hudspesialister doserer forskjellig. Siden doseringen i behandlingen av akne endrer seg også i behandlingsløpet, er det ønskelig at det også tas stilling til når i behandligsløpet med lyme/tetrasyklin klamydia blir påvist. Er pasienten i siste fase av behandling mot akne og får påvist klamydia kan man jo spekulere i om det foreligger resistens mot tetrasykliner. Vil i så fall dokysyklin virke mot klamydia? For siste del av problemstillingen kan det legges til at pasienter ofte bruker lymesyklin/tetrasyklin lengre en anbefalt.

Svar: For gruppen tetrasykliner inngår doksysyklin, lymesyklin, oksytetrasyklin, tetrasyklin og klortetrasyklin. Lymesyklin er et prodrug som spaltes til tetrasyklin i magetarmkanalen, mens doksysyklin er en videreutvikling av tetrasyklin men en liten kjemisk modifikasjon som gir lengre virketid og bedre opptak Absorpsjonen påvirkes i tillegg mindre grad av måltider. Det er begrenset dokumentasjon på eventuelle farmakokinetiske forskjeller mellom lymesyklin og tetrasyklin. Tetrasykliner har generelt bakteriostatisk effekt mot bakterien chlamydia trachomatis som forårsaker genital klamydia. Ved akne er virkningsmekanismen både antimikrobiell og antiinflammatorisk effekt. Det er i litteraturen ikke beskrevet høygradig resistens mot tetrasykliner ved behandling av genital klamydiainfeksjon. Ved behandling av akne er det påvist resistente stammer i blant annet Storbritannia, USA og Spania. Disse stammene er ikke særlig utbredt i Norge, men likevel en grunn til å anbefale en mer restriktiv tilnærming av aknebehandling med antibiotika (1,2).

Nasjonal antibiotikaveileder
Ved genital klamydiainfeksjon er førstevalget doksysyklin 200 mg daglig i 7 dager. Førstevalget mot moderat akne vulgaris er lymesyklin 300 mg x 1-2 eller doksysyklin 100-200 mg x 1 (i kombinasjon med benzylperoksid) (3).

Antibiotika ved akne
Tetrasyklin benyttes og har godkjent indikasjon for aknebehandling, men er ikke omtalt i nasjonal antibiotikaveileder. Dosering oppgitt i tetrasyklins SPC er 500 mg 2 ganger døgnet, og ved langtidsbehandling 1-2 tabletter i døgnet (4). En artikkel publisert i 2019 setter fokus på antibiotika for akne og anbefaler bruk kun sammen med topikale retinoider og/eller benzoylperoksid for å begrense resistensutvikling, behandlingslengden bør i tillegg begrenses til 6–12 ukers varighet (5). Legemiddelhåndboken at langtidsbehandling med et tetrasyklinpreparat er 3–6 måneder. Doseringen av lymesyklin oppgir de til 300 mg × 2 i 2 måneder og deretter eventuelt reduksjon til 300 mg × 1 (kan tas uavhengig av måltider). Tetrasyklin 500 mg x 2, med reduksjon av dosen til 250 mg x 2 etter 2 måneder er angitt som likeverdig behandling, men må tas 1 time før eller 2 timer etter måltid for effekt. Det er videre angitt at doksysyklin 100 mg daglig kan også forsøkes, men gir ifølge håndboken ofte mer fotosensitivtet (6). Antibiotikaveilederen trekker også frem at behandlingstiden bør begrenses til 3 måneder, og videre dosering etter 1. kontroll (6-8 uker etter oppstart) avhenger av respons på behandlingen (3).

Vi har ikke identifisert norske retningslinjer for behandling av akne med antibiotika. Varighet av behandling varierer i ulike behandlingsalgoritmene og etter klinisk erfaring.

Tetrasyklin/lymesyklin ved klamydia?
En eldre RELIS utredning fra 2011 trekker frem at tetrasyklin 500 mg x 3 i 7-10 dager er likestilt med dokysyklin i behandling av genital klamydia infeksjon (7). Oversiktsartikkelen vi henviste til i utredningen er oppdatert i 2015, her er fortsatt tetrasyklin og doksysyklin likestilt i behandling av klamydia (8). Doksysylin kan være å foretrekke hos enkelte grunnet færre utfordringer med absorpsjonen.

Klamydia også angitt som indikasjon i SPC for tetrasyklin, men uten angitt dosering (3). Lymeysklin har ikke klamydiainfeksjon som indikasjon (10). Et amerikansk oppslagsverk angir doseringen av tetrasyklin mot klamydiainfeksjon er 500 mg x 4 i minimum 7 dager (11).

Anbefalinger ved akne og samtidig genital klamydiainfekjson
Vi har konsulert overlege i medisinsk mikrobiologi i denne saken, i den sammenheng angir overlegen at han ikke har inngående kjennskap forskjell i mikrobiologisk følsomhet for klamydia for de tre antibiotikum. For mest hensiktsmessig behandling bør det etter hans syn skilles mellom akne og klamydiabehandling (12). Dersom det er ønskelig å benytte doksysyklin ved aknebehandling i stedet for tetrasyklin/lymesyklin vil doseringen både for akne og klamydia til en viss grad sammenfalle. Dersom behandlingene er uavhengige av hverandre bør klamydiabehandling prioriteres og behandling for akne stoppe under behandling for klamydia.

Tidspunkt for påvisning av klamydia under aknebehandling med antibiotika må etter vårt syn tas hensyn til. Dersom klamydia påvises etter oppstart med tetrasyklin/lymesyklin eller doksysyklin for akne, er det viktig prøven for klamydia er tatt 5-6 uker etter behandlingsstart for akne. Bakgrunnen for dette er at DNA rester fra døde klamydia-bakterier kan påvises i flere uker, prøven kan altså være falsk positiv (13).

Doksysyklin 200 mg x 1 er både anbefalt ved akne og ved klamydia. I norske veiledere er ikke tetrasyklin angittt som alternativ ved klamydia, men døgndose på 1500-2000mg i 7 dager er beskrevet i litteraturen. Doseringen for tetrasyklin ved klamydia er høyere enn for behandling mot akne. Kolonisering med klamydiabakterier under pågående behandling med tetrasyklin for akne, kan skyldes for lav dosering og dårlig etterlevelse.

KONKLUSJON
Behandling av klamydia infeksjon bør prioriteres fremfor aknebehandling med antibiotika, tidspunkt for påvisning av klamydia må tas med i vurderingen for eventuell oppstart av behandling Doksysyklin 200 mg x 1 brukes i noen tilfeller i innledningen av aknebehandlingen og er et av førstevalgene ved klamydia. Ved sammenfall av tetrasyklinbehandling mot akne og klamydiapåvising, kan det vurderes å øke dosen kortvarig av tetrasyklin. 250 mg x 2 vil trolig være for lavt. Dette må vurderes individuelt. Alternativ bør doksysyklin eller annen behandling velges. Lymesyklin, som spaltes til tetrasyklin vil også kunne ha effekt, men vi har ikke identifisert anbefalt dosering for klamydia.

1. Norsk elektronisk legehåndbok. Akne https://legehandboka.no/ (Sist endret: 04. desember 2019).
2. O`Connel CM, Ferone ME. Chlamydia trachomatis. Genital Infections. Microb cell. 2016; (9): S390-403.
3. Helsedirektoratet. Nasjonal anbefaling antibiotikaveileder. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (Oppdatert: 09.november 2016).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tetracyklin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 03. mai 2018).
5. Stangeland KZ, Huldt-Nystrøm T, et. al. Behandling av akne. Tidsskr Nor Legeforen 2019.
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Uttalt akne. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 28. april 2017).
7. RELIS database 2011; spm.nr. 6684, RELIS Vest.
8. Crofts M, Horner P. Chlamydia (uncomplicated, genital). Clin Evid (Online) 2015: S1607.
9. Agwuh KN, MacGowan A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the tetracyclines including glycylcyclines. J of antimicrobial chemotherapy. 2006; 58(2): S256–265.
10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lymecyklin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 06. juli 2018).
11. www.drugs.com. Tetracycline. (Lest 05. februar 2020).
12. Overlege. Mikrobiologisk avdeling, Universitetssykehuset Nord Norge, pers.medd. 29. januar 2020.
13. Helsedirektoratet. Sex og samfunn. Metodebok for seksuell helse. Klamydia. (Lest: 05. februar 2020).