Legemidler mot multippel sklerose og vaksinering mot meslinger
Fråga: En pasient med multippel sklerose (MS) som bruker Avonex (interferon beta-1a) har ikke tatt meslingvaksine/MMR tidligere. Vaksinekontoret opplyser at hun ikke kan få vaksinen fordi det er en levende svekket vaksine. Er det noen god oppdatert informasjon om hvilke vaksiner man bør ta/ikke ved bruk av MS-legemidler generelt, i dette tilfellet interferon beta-1a? Pasienten har hørt om en «lungevaksine», som hun vil ta, dersom dette er anbefalt, mulig hun mener Pneumovax (pneumokokkvaksine). Er dette anbefalt?
Svar: Meslingvaksine tilbys som en trippelvaksine i kombinasjon med røde hunder (rubella) og kusma (mumps). Vaksinen inneholder levende svekkede virus av alle tre typene. I følge Folkehelseinstituttet (FHI) er bruk av legemidler som demper eller modulerer immunsystemet en kontraindikasjon for mesling-/MMR-vaksine da de kan hindre effekten av vaksinen eller medføre risiko for generalisert infeksjon med levende virus eller bakterier i vaksinen (1).
RELIS har nylig besvart et lignende spørsmål om vaksinering av en pasient med MS under behandling med natalizumab. Vi konkluderer her slik:
På grunn av risiko for infeksjon hos pasienter med nedsatt immunforsvar regnes rutinemessig levende svekkede vaksiner som kontraindisert hos pasienter under behandling med immundempende legemidler. I praksis vil sykdommene imidlertid være farligere enn vaksinen, og dette må veies mot risikoen ved vaksinasjon hvis smitterisikoen er stor. I tilfeller hvor smitterisikoen vurderes som stor, åpnes det i enkelte kilder opp for vaksinering også med levende svekkede vaksiner(2).
Det opplyses ikke hva som er foranledningen for spørsmålet om vaksinasjon mot meslinger hos pasienten som bruker interferon beta-1a, men i følge FHI bør altså aktuell smitterisiko (for eksempel reise til steder med høyere smittepotensial) vurderes før avgjørelsen om vaksinering tas.
I vår forrige utredning ble det vist til at man hos pasienter under behandling med immunmodulatorer i samråd med spesialist (nevrolog) kan vurdere en pause i behandlingen før MMR-vaksine. Varigheten av pausen, tidspunkt for vaksinering og tidspunkt for restart av behandlingen med immunmodulator må tilpasses legemidlets farmakokinetikk.
Interferon beta-1a
Det finnes ifølge produsenten bare indirekte mål på de farmakokinetiske egenskapene til interferon beta-1a. "Halveringstid" er anslått til omlag 10 timer, beregnet ut fra at antiviral aktivitet avtar med en slik halveringstid (3). Basert på dette vil administrasjon av vaksinen halvannet til to døgn etter siste dose interferon beta-1a trolig kunne sikre rimelig god effekt av vaksinen. Samtidig så genererer interferon beta-1a tallrike interferoninduserte genprodukter og markører. Serumnivået av disse produktene er forhøyet i 4-7 dager etter administrasjon (3). I denne perioden vil trolig pasienten være immunsupprimert og dermed utsatt for infeksjon dersom levende svekket (virus) vaksine gis.
Viremi etter MMR-vaksine
Som angitt i forrige utredning ser varigheten av viremi etter MMR-vaksinen ut til å være på omkring 3 uker (2). Behandlingen med interferon beta-1a bør derfor ikke tas opp igjen før 3 uker etter vaksinering. En avgjørelse om behandlingspause med interferon beta-1a må tas i samråd med nevrolog.
Andre legemidler mot MS
De aller fleste andre legemidler som brukes mot MS er immunmodulerende. Vi har ikke undersøkt hva som eventuelt foreligger av dokumentasjon for vaksinering under behandling med hvert enkelt av disse legemidlene, men ved interaksjonssøk (Legemiddelverket) fås en generell advarsel om at det er risiko for generalisert infeksjon ved bruk av levende, svekkede vaksiner ved kombinasjon av MS-legemidler og MMR-vaksine. Vi bistår gjerne med mer spesifikke utredninger av problemstillingen ved bruk av konkrete legemidler dersom dette skulle være aktuelt.
Interferon beta-1a og vaksinering mot lungebetennelse
Penumokokkvaksine inneholder rensede kapselpolysakkarider isolert fra de 23 vanligste serotyper av Streptococcus pneumoniae, som forårsaker ca. 90% av invasive pneumokokkinfeksjoner (4). Med andre ord er dette en ikke-levende vaksine som ikke skal gi infeksjon, selv hos immunsupprimerte. Vi mener likevel at det kan være hensiktsmessig at pneumokokkvaksine eventuelt settes når effekten av immunsuppressiver er på sitt laveste, det vil si mot slutten av doseintervallet. Vi har ikke funnet dokumentasjon for interaksjoner mellom interferon beta-1a og pneumokokkvaksine (Felleskatalogens interaksjonsanalyse).
Hentet fra preparatomtalen for Pneumovax (4): "Ved vaksinering av pasienter med nedsatt immunreaksjon er det mulig at forventet antistoffrespons ikke oppnås etter 1. eller 2. dose. Det er derfor mulig at slike pasienter ikke er like godt beskyttet mot pneumokokksykdom som immunkompetente personer. Det er usikkert om alle som får vaksinen beskyttes. For pasienter som får immunsuppressiv behandling, vil den nødvendige tiden for å gjenopprette immunresponsen variere iht. sykdom og behandlingsform" .
Vi nevner ellers at det for tiden er mangel på pneumokokkvaksine, og at vaksinen derfor er forbeholdt pasienter i risikogruppene. Folkehelseinstituttet har nylig (17.mars 2020) publisert en egen sak om dette, hvor blant annet risikogrupper er nærmere definert. Leger oppfordres til å vurdere om vaksinasjon kan utsettes for pasientgrupper som ikke er spesifikt nevnt (5).
FHI har for øvrig en egen Vaksinerådgivingstelefon (tlf.nr 21 07 70 00. for helsepersonell. Åpen alle hverdager kl. 13.00-14.30. E-post: vaksine@fhi.no
KONKLUSJON
Levende vaksiner (inkludert MMR) er kontraindisert ved bruk av MS-midler med immunsupprimerende effekt. Dersom MMR-vaksine vurderes som helt nødvendig, kan det være aktuelt å midlertidig seponere MS-behandlingen i samråd med nevrolog før og etter vaksinering.
Pneumokokkvaksine er ikke levende, og kan gis til pasienter som bruker immunsuppresiver. Trolig er det mest hensiktsmelssig å sette vaksinen mot slutten av doseintervallet.
Referenser:- Vaksinasjonsveilederen. Folkehelseinstituttet. www.fhi/no (lest: 16.mars 2020).
- RELIS database 2019; spm.nr. 13564, RELIS Vest. (www.relis.no).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Avonex. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 16.mars 2020).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pneumovax. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17.desember 2019).
- Folkehelseinstituttet. Vaksine mot lungebetennelse forbeholdt personer i spesielle risikogrupper. (https://www.fhi.no/nyheter/2020/vaksine-mot-lungebetennelse-forbeholdt-personer-i-spesielle-risikogrupper/) (Publisert: 17.mars 2020).