Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan isotretinoin gi iridosyklitt?



Fråga: Henvendelse fra lege ved hudavdeling: En pasient som har brukt isotretinoin i om lag tre måneder har fått påvist iridosyklitt, og øyelege mistenker at det kan skyldes isotretinoin. Pasienten bruker ikke kontaktlinser eller briller. Ser at RELIS skrev en utredning om temaet i 2010. Har det kommet noe ny dokumentasjon på dette?

Svar: Iridosyklitt
Iridosyklitt, også kalt fremre uveitt, er en betennelse i regnbuehinnen. Ofte er både regnbuehinnen (iris) og området hvor linsemuskelen ligger (corpus ciliare) affisert, men regnbuehinnen kan også rammes alene (iritt). Iridosyklitt antas ofte å ha immunologiske årsaker, og enkelte sykdommer gir økt risiko for tilstanden, deriblant noen revmatiske sykdommer og inflammatorisk tarmsykdom. Ubehandlet kan betennelsen medføre komplikasjoner, blant annet i form av sammenvoksinger mellom regnbuehinnen og linsen eller hornhinnen. Noen utvikler grønn stær i etterforløpet, og ved residiverende eller kronisk betennelse utvikler noen grå stær, skrumping av regnbuehinnen eller "sammenfall" av øyet (1-3).

Isotretinoin og iridosyklitt
Ifølge RELIS-utredningen fra 2010 forelå det da ikke dokumentasjon for iridosyklitt ved bruk av isotretinoin (4). Vi har foretatt oppdaterte søk i relevante oppslagsverk (5-8) samt PubMed og Embase uten å finne omtale av iridosyklitt som mistenkt bivirkning av isotretinoin. Bivirkningsdatabasen til Verdens helseorganisasjon (WHO) inneholder bare én rapport hvor iridosyklitt mistenkes å være forårsaket av isotretinoin. Dette tilfellet var meldt inn av en advokat i USA, og det var også flere andre mistenkte bivirkninger (deriblant Crohns sykdom, revmatisk sykdom og psykiske plager) (9*). Det fremgår ikke om lege hadde diagnostisert plagene eller vurdert en eventuell årsakssammenheng med bruk av isotretinoin. Det er dermed ikke faglig grunnlag for å legge noe særlig vekt på akkurat dette tilfellet.

Vi har heller ikke funnet at isotretinoin er en kjent årsak til uveitt, verken ved søk spesifikt på isotretinoin eller i oversikter over legemiddelindusert uveitt (10, 11). Noen titalls tilfeller hvor isotretinoin er mistenkt å ha forårsaket uveitt eller iritt er rapportert til WHOs bivirkningsdatabase. Disse meldingene inneholder imidlertid lite utdypende informasjon om pasientene og hendelsesforløp, og det er dermed vanskelig å vurdere sannsynligheten for kausalitet (9*).

Isotretinoin og andre øyebivirkninger
Det er for øvrig velkjent at isotretinoin kan gi en rekke ulike okulære bivirkninger, og øyebivirkninger er blant de aller hyppigst rapporterte bivirkningene ved bruk av dette legemidlet. Ifølge preparatomtalen er blefaritt, konjunktivitt, tørre øyne og øyeirritasjon svært vanlige bivirkninger, rapportert hos mer enn 10 % av pasientene. I tillegg er følgende øyeplager angitt å være svært sjeldne, rapporter hos mindre enn 0,01 % av pasientene: uklart syn, katarakt, fargeblindhet (svekket fargesyn), intoleranse overfor kontaktlinser, korneal uklarhet, redusert nattsyn, keratitt, papilleødem (som tegn på idiopatisk intrakraniell hypertensjon), fotofobi og synsforstyrrelser (5).

Produsenten utdyper videre: Tørre øyne, korneal uklarhet, redusert nattsyn og keratitt forsvinner vanligvis etter avslutning av behandlingen. Tørre øyne kan avhjelpes ved bruk av en smørende øyesalve eller ved bruk av kunstig tårevæske. Intoleranse overfor kontaktlinser kan forekomme, og dette kan gjøre det nødvendig for pasienten å bruke briller under behandlingen. Redusert nattsyn er også rapportert, som hos noen pasienter startet plutselig. Pasienter med synsproblemer bør henvises til en oftalmologisk ekspert for uttalelse. Det kan bli nødvendig å seponere isotretinoin (5).

Enkelte utenlandske oppslagsverk viser også til tilfeller av blant annet astenopi, myopi, dobbeltsyn, sår på kornea, okulær hyperemi, hordeolum (sti), optikusnevritt og subkonjunktival blødning (6-8). Flere av øyebivirkningene angis å være doserelaterte, og de fleste synes å være reversible ved seponering (6, 8). Enkelte tilfeller med vedvarende plager er imidlertid rapportert, deriblant vedvarende tørre øye, tap av nattesyn eller uklarhet i hornhinnen (6, 8).

Isotretinoin skilles ut i tårevæsken og noen av bivirkningene på øye, deriblant tørre øyne, antas å skyldes at isotretinoin fører til atropi og dysfunksjon av meibomske kjertler, med økt fordampning av tårevæsken. En direkte irritasjonseffekt mistenkes også (8, 12).

Farmakokinetikken tilsier mulighet for at bivirkninger kan vedvare en tid etter seponering
Dersom man velger å seponere isotretinoin på grunn av mistanke om bivirkninger bør man være oppmerksom på mulighet for at enkelte bivirkninger kan vedvare lenge (uker til måneder) etter seponering. Dette kan ha sammenheng med at det hos enkelte pasienter kan ta lang tid før legemidlet blir eliminert. Gjennomsnittlig halveringstid er anslått til 20-30 timer, men kan variere mellom 5,3 til 167 timer, hvilket vil si at det hos enkelte kan ta opp mot 35 dager før legemidlet er eliminert (13).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon på iridosyklitt ved bruk av isotretinoin. Det er imidlertid generelt stor grad av underrapportering av bivirkninger, og isotretinoin er kjent for å kunne gi en rekke andre okulære bivirkninger. Vi kan dermed ikke sikkert utelukke at iridosyklitt kan være en sjelden og hittil ukjent bivirkning av isotretinoin. Dette må veies opp mot andre mulige årsaker til iridosyklitt hos denne pasienten. Mulighet for forverring av iridosyklitt som følge av øvrige kjente okulære bivirkninger av isotretinoin bør også tas med i vurderingen når det gjelder om isotretinoin skal seponeres eller ikke. Vi oppfordrer til at det aktuelle tilfellet meldes til RELIS som en mistenkt bivirkning av isotretinoin.


*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemidlet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referenser:
  1. Norsk Helseinformatikk AS. Pasienthåndboken. Betennelse i regnbuehinnen, iridocyklitt. https://nhi.no/sykdommer/oye/regnbuehinnen-sykdom/regnbuehinnebetennelse-iridocyklitt/ (Sist oppdatert: 12. juni 2019)
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Uveitt og iridosyklitt. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 12. juni 2019).
  3. Legevakthåndboken. Akutt iridosyklitt. https://www.lvh.no/ (Lest: 15. april 2020)
  4. RELIS database 2010; spm.nr. 4684, RELIS Sør (www.relis.no)
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Isotretinoin Orifarm. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. mai 2019).
  6. Micromedex® 2.0 (online). Isotretinoin (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. februar 2020).
  7. Lexicomp in UpToDate. Isotretinoin: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 14. april 2020).
  8. Fraunfelder FT, Freunfelder FW. Drug-induced ocular side effects. 5th ed: 492-6.
  9. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 14. april 2020).
  10. Moorthy RS, Moorthy MS et al. Drug-induced uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2018; 29(6): 588-603.
  11. EyeWiki. Drug induced uveitis. https://eyewiki.aao.org/Drug_Induced_Uveitis (Sist oppdatert: 7. februar 2020)
  12. Neudorfer M, Goldshtein I et al. Ocular adverse effects of systemic treatment with isotretinoin. Arch Dermatol 2012; 148(7): 803-8.
  13. RELIS database 2012; spm.nr. 2251, RELIS Sør-Øst (www.relis.no)