Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Risperidon depot ved fedme



Fråga: Kan man gå ut over høyeste anbefalte dose for Risperdal Consta (risperidon) depotinjeksjon hos en pasient med alvorlig fedme? Kan kombinasjon med et annet antipsykotikum være aktuelt? I så fall hvilket? Er det i så fall spesielle forholdsregler? Bakgrunnen for henvendelsen er en pasient som veier >150 kg og som har fått risperidon 50 mg som depotinjeksjoner hver annen uke i noen måneder. Felleskatalogen fraråder høyere dosering. Serumkonsentrasjon ligger i nedre del av referanseområdet. Pasienten har vedvarende psykosesymptomer, tilsynelatende ikke bivirkninger, og bruker ingen andre legemidler. Ut over fedme ingen andre risikofaktorer.

Svar: Vi vil ikke anbefale å gå ut over anbefalt dose for risperidon depotpreparat. Kombinasjonsbehandling med antipsykotika bør også unngås.

Farmakokinetikk
Hos pasienter med fedme er den fundamentale farmakokinetiske parameteren distribusjonsvolum (Vd) forstørret, dette gjelder særlig fettløselige legemidler som risperidon. Halveringstiden av et legemiddel er proporsjonal med Vd. Likevektskonsentrasjon i serum (steady state; Css) oppnås etter 5 halveringstider. Ved steady state er absorpsjonen av et legemiddel like stor som eliminasjonen, uavhengig av halveringstiden. Teoretisk vil det ved fedme altså ta lenger tid før Css oppnås, men serumkonsentrasjonen ved likevekt vil være den samme uavhengig av vekt (1).

Risperdal Consta depotinjeksjon er formulert slik at risperidon frisettes langsomt fra mikrokuler i underhuden. Like etter injeksjon frigjøres den første tiden mindre enn én prosent av dosen, etterfulgt av en latensperiode på 3 uker. Hovedfrigjøringen etter injeksjon av risperidon starter fra uke 3 og vedvarer gjennom uke 4-6, og avtar i uke 7. Administrering hver 2. uke gir vedvarende terapeutiske plasmakonsentrasjoner (2).

Formuleringen gjør at vanlige farmakokinetiske beregninger for tradisjonelle formuleringer ikke uten videre kan overføres til Risperdal Consta. Vi vurderer det likevel som sannsynlig at det kan ta betydelig lenger tid fra oppstart til steady state oppnås hos pasienter med uttalt fedme. Med gjentatte injeksjoner annenhver uke oppnås stabile serumkonsentrasjoner vanligvis etter seks til åtte uker (3). Ved å kontrollere serumkonsentrasjonen gjentatte ganger like før neste injeksjon settes, kan man undersøke om likevekt er oppnådd eller ikke. Dersom serumkonsentrasjonen stiger fra gang til gang, er det sannsynlig at likevekt ikke er oppnådd.

Tillegg av peroralt risperidon før steady state oppnås kan være aktuelt (4).

Kombinasjonsbehandling
Samtidig bruk av flere antipsykotika er kontroversielt. Nasjonale behandlingsretningslinjer for psykoselidelser viser til at kombinasjonsbehandling likevel forekommer hyppig. Flere psykiatere har erfaring med at enkeltpasienter kan ha respondert, men på gruppenivå har kombinasjonsbehandling med antipsykotika ikke vist seg effektivt. Risikoen for bivirkninger er stor ved kombinasjon av antipsykotika. Ved kombinasjon av første- og andregenerasjonsantipsykotika er det fare for å miste fordelene de nyere legemidlene har. Kombinasjon av flere typer andregenerasjonsantipsykotika har ikke vist seg bedre enn klozapin alene (5).

Antipsykotiske legemidler gir liten eller ingen positiv respons hos 20–30 % av pasientene. Dersom et antipsykotikum ikke gir respons, anbefaler retningslinjen blant annet å revurdere diagnosen, å legge vekt på ikke-farmakologisk behandling, og å kartlegge om det kan være andre årsaker til dårlig behandlingseffekt som for eksempel bruk av rusmidler. Dersom pasienten ikke har hatt effekt av to ulike antipsykotika i tilstrekkelige doser over tilstrekkelig lang tid, bør pasienten tilbys klozapin (5).

KONKLUSJON
Vi vurderer at en sannsynlig årsak til lave serumkonsentrasjoner av risperidon hos denne pasienten kan være at likevekt enda ikke er oppnådd på grunn av fedme. Fremdeles stigende serumkonsentrasjoner vil være en indikasjon på dette. En kan i så fall vurdere å legge til peroralt risperidon inntil steady state oppnås.

Kombinasjonsbehandling med ulike antipsykotika er ikke hensiktsmessig og bør unngås. Dersom to ulike antipsykotika brukt tilstrekkelig lenge i adekvate doser ikke har gitt effekt, kan klozapin vurderes. En betydelig andel pasienter med psykoselidelser har ikke effekt av antipsykotika.

Referenser:
  1. Raknes G, Schjøtt JD. Dosering av legemidler ved overvekt og undervekt. Tidskr Nor Legeforen 2008; 128(16): 1843-4.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Risperdal Consta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. januar 2019).
  3. Knox ED,Stimmel GL. Clinical review of a long-acting, injectable formulation of risperidone. Clin Therapeutics 2004; 26(12): 1994-2002.
  4. Høiseth G, Bentsen H. Bruk av antipsykotiske depotinjeksjoner. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 301-3.
  5. Helsedirektoratet. Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. 8.13.3.8 Behandling av pasienter med dårlig behandlingsrespons. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/psykoselidelser/8.behandling-og-oppf%C3%B8lging/behandling-med-legemidler/praktisk-bruk-av-antipsykotika/behandling-av-pasienter-med (Oppdatert juni 2013).