Apremilast og malignt melanom
Fråga: Hva vet man om sikkerhet ved bruk av Otezla (apremilast) hos en pasient med totaleksidert malignt melanom? Pasienten fikk seponert all biologisk behandling i forbindelse med melanomet, men har fått forverret sin revmatologiske sykdom. Hudlege anbefaler vurdering av apremilast.
Sammanfattning: Vi kan ikke med sikkerhet slå fast at apremilast er trygt å bruke ved malignt melanom. Publiserte sikkerhetsdata fra randomiserte studier har ikke vist noen økt risiko for kreft.
Svar: Informasjon om eventuell sammenheng mellom apremilast og malignt melanom er svært begrenset.
Oppsummerte sikkerhetsdata fra fase 2 og fase-3 studier på apremilast har blitt publisert. Forfatterne fant ingen økt forekomst av kreft i observasjonstiden som var på opptil 156 uker blant 1184 pasienter (total observasjonstid 1902 pasientår). Studien inkluderte melanom, men ikkemelanom hudkreft var ikke tatt med. Analysene var i stor grad basert på studier gjennomført av produsenten, men forfatterne av oversiktsartikkelen oppgir at de ikke har mottatt finansiell støtte eller har andre interessekonflikter (1).
Pasientkasus
Residiv av malignt melanom etter oppstart av apremilast er rapportert hos en 32 år gammel man som seks år tidligere hadde debut av melanom med lymfeknutespredning som ble behandlet med kirurgisk. Tre år før oppstart med apremilast ble nok et melanom påvist. Etter forverring av sin plakkpsoriasis, bla han satt på apremilast med betydelig bedring i løpet av fire måneder. Kort tid etter fant man flere blåfargede papler som viste seg å være hudmetastaser fra melanom.
Forfatterne av denne kasusrapporten mener apremilast kan føre til at immunsystemet får redusert evne til å oppdage og eliminere kreft. Apremilast er en fosfodiesteralse-4 (PDE4)-hemmer som bidrar til lavere produksjon av proinflammatoriske mediatorer som tumornekrosefaktor alfa, interleukin 23 og intereferon gamma, og økt produksjon av antiinflammatoriske faktorer som interleukin 10 (2). Residiv av metastatisk melanom uavhengig av apremilast er en svært sannsynlig forklaring i dette tilfellet, og overføringsverdien til pasienten i spørsmålet i denne RELIS-saken er begrenset.
Legemidler og kreft
Generell konsensus tilsier at det sannsynligvis er en årsakssammenheng mellom solbrenthet og melanomutvikling. Legemidler med fototoksiske egenskaper kan derfor bidra til økt risiko. For eksempel er tiazider assisoert med økt forekomst av flere hudkrefttyper, inkludert melanom (3). Basert på forsøk in vitro ser det ikke ut til at apremilast ikke er fototoksisk (4).
Det er nærliggende å anta at legemidler med immunhemmende egenskaper kan gi dårligere forsvar mot kreft, men i praksis har det vist seg vanskelig å slå fast noen sikker sammenheng. Grunnsykdom, bruk av andre legemidler og liten forekomst av de ulike kreftsykdommene er kompliserende faktorer. For TNF-alfa-hemmere, som er blant de mest brukte nyere immunmodulatorene, er det sprikende dokumentasjon når det gjelder risiko for kreft generelt. De fleste observasjonsstudier kan ikke bekrefte økt risiko (5,6).
- Crowley J, Thaci D et al. Long-term safety and tolerability of apremilast in patients with psoriasis: Pooled safety analysis for >/=156 weeks from 2 phase 3, randomized, controlled trials (ESTEEM 1 and 2). J Am Acad Dermatol 2017; 77: 310–7.e1.
- Salopek TG. Recurrence of melanoma after starting apremilast for psoriasis. Case Rep Dermatol. 2017;9:108–11.
- Sousa J, Puga L et al. P1589 Thiazides and skin cancer risk: should we be worried?. Eur Heart J 2019; 40.S1: ehz748.
- Eberlein B, Placzek M. In vitro evaluation of phototoxic properties of systemic antipsoriatics. SciTz Dermatol 2016; 1.1: 1001.
- Hyrich K. Tumor necrosis factor-alpha inhibitors: Risk of malignancy. Version 28.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. april 2020).
- RELIS database 2019; spm.nr. 5836, RELIS Nord-Norge (www.relis.no).