Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Grazax mot gresspollen til astmapasient



Fråga: Sykehuslege spør om det er tilrådelig å behandle en pasient som har både allergisk og eosinofil astma med Grazax (gresspollenekstrakt). Pasienten begynte med Nucala (mepolizumab) for 2 år siden og har oppnådd betydelig stabilisering av astma. Grazax vurderes på grunn av forverring i pollensesongen.

Sammanfattning: Alvorlig astma er kontraindikasjon for behandling med Grazax. Grazax har effekt på rhinitt og konjuktivitt, men beskjeden effekt på forbedring av astmasymptomer. Vi har ikke funnet studier på samtidig bruk av Grazax og mepolizumab, men basert på det vi vet om virkningsmekanismene tror vi ikke at mepolizumab kan forebygge eventuell anafylaksi av Grazax. Vi kan ikke anbefale bruk av Grazax til pasient med alvorlig astma, selv om sykdommen har responert godt på mepolizumab.

Behandling med Grazax anbefales å starte opp minimum 2-3 måneder før effekt, men 4 måneder for å oppnå klinisk effekt. Således er behandlingsstart nå for sent for årets gresspollensesong.

Svar: Sykdomsmodifiserende behandling med Grazax (gresspollenekstrakt) er indisert ved gresspollenindusert rhinitt og konjunktivitt. Behandlingen er kontraindisert ved ukontrollert eller alvorlig astma. Grazax er formulert som smeltetabletter og gis sublingualt (1). Det lite dokumentasjon på sikkerheten av Grazax ved alvorlig astma er Det er også lite dokumentasjon på samtidig bruk av Grazax og mepolizumab eller Grazax og samtidig bruk med andre interleukin 5-hemmere (IL-5).

Grazax og risiko for anafylaksi
Det er rapportert om tilfeller av anafylaksi, også med fatalt utfall, ved behandling med Grazax. I oppslagsverket UpToDate og i Praktisk veileder i allergivaksinasjon fra Legeforeningen angis det at sikkerheten for alvorlige systemiske reaksjoner er klart bedre ved sublingual enn med subkutan immunoterapi behandling, fordi risikoen for alvorlig systemiske reaksjoner som anafylaksi er mindre (2,3). Vanligste bivirkningen ved sublingual behandling er lokalt hevelse/prikking (munnhule/svelg ), men er oftest er forbigående (2).

Pasienter med astma har generelt økt risiko for anafylaktiske reaksjoner. Preparatomtalen spesifiserer at ukontrollert eller alvorlig astma (voksne: FEV1 < 70 % av den anslåtte verdi etter tilfredsstillende farmakologisk behandling) er kontraindikasjon for behandling med Grazax (1).

I en studie som inkluderte 11 pasienter med alvorlig astma, ble det ikke funnet økt risiko for alvorlige bivirkninger, heller ikke anafylaksi hos pasienter som fikk sublingual immunoterapi (mot husstøvmidd). Hensikten med studien var å sammenlikne sikkerheten av sublingual administrert immunoterapi med placebo hos pasienter med mild til moderat astma. Forfatterne fant ingen forskjell mellom gruppene når det gjaldt astma ekserbasjon (4). Studien inkluderte svært få (n=11) pasienter med alvorlig astma og gir ikke grunnlag for å trekke klare konklusjoner om sikkerhet.

Grazax og effekt på astma
En oversiktsartikkel fra 2015 basert på 52 antall studier konkluderer med at sublingual immunoterapi er godt tolerert hos pasienter med mild astma (5).

Databasen UpToDate angir at det ikke sett forbedring av astmasymptomer ved bruk av sublingual immunoterapi hos pasienter med mild astma. Hos pasienter med moderate astmasymptomer er det sett en beskjeden forbedring i astmasymptomer ved bruk av sublingual immunoterapi (2).

Behandlingsstart
For å oppnå full effekt må behandling med gresspollenekstrakt startes minst 4 måneder før forventet oppstart av gresspollensesong og fortsettes gjennom sesongen. Hvis behandling startes 2-3 måneder før sesongen kan det likevel oppnås noe effekt (1,2).

Vil mepolizumab ha noe beskyttende effekt mot allergenekstrakt-mediert anafylaksi?
Vi finner ikke dokumentert hvordan anafylaksien ved Grazax har vært mediert, allergisk anafylaksi er i hovedsak en type I allergisk reaksjon. Allergenet reagerer med IgE på mastceller og fører til frigjøring av ulike mediatorer, der de viktigste er histamin, leukotriener og prostaglandiner (6).

Mepolizumab er en interleukin-5 hemmer (IL-5) og indisert ved alvorlig refraktær eosinofil astma. Hovedkilden til IL-5 er T- hjelpecelle-2 (Th2) og medfødt lymfoidvev. Også mastceller er en kilde til IL-5, men i mindre grad. IL-5 er et pro-inflammatorisk cytokin som fører til modning, proliferasjon, aktivering og migrasjon av eosinofile celler (7). Eventuell allergisk reaksjon på Grazax vil trolig være IgE-mediert, og mepolizumab som altså virker via andre mediatorer vil derfor trolig ikke beskytte mot dette.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Grazax. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. mai 2020).
  2. Creticos PS. Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma. Version 32.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. mai 2019).
  3. Norsk Forening for Allergologi og Immunpatologi. Praktisk veileder i allergivaksinasjon 2. utgave 2011. (https://www.legeforeningen.no/).
  4. Devillier P, Fadel R, et al. House dust mite sublingual immunotherapy is safe in patients with mild-to-moderate, persistent asthma: a clinical trial. Allergy. 2016; 71(2): 249-57.
  5. Normansell R, Kew KM, et al. Sublingual immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015 (8).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Anafylaksi. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 02. januar 2020).
  7. Pelaia C, Paoletti G, et al. Interleukin-5 in the Pathophysiology of Severe Asthma. Front. Physiol. 2019; 17.