Sikkerheten ved langtidsbruk av NSAIDs
Fråga: Lege spør om sikkerheten ved langtidsbruk/fast bruk av NSAIDs til en pasient i 30 årene med fibromyalgi fra ungdomsalder. Pasienten bruker 100 tabletter Paralgin forte (kodein/paracetamol) fordelt over vel 2 måneder. Pasienten fikk Vimovo (naproksen og esomeprazol) mot tendnitt i skulder, og opplevde en frapperende effekt også på de generelle muskelsmertene. Hvilken risiko tar man ved å starte fast NSAIDs mot fibromyalgi?
Sammanfattning: Det er ikke dokumentert effekt av NSAIDs ved fibromyalgiske smerter. I aktuell henvendelse beskrives en subjektiv lindring av smerter og vi vurderer at naproksen er godt valg - gjerne i kombinasjon med protonpumpehemmer. Intermitterende behandling fremfor fast, dersom det vurderes som tilstrekkelig, kan redusere risikoen for bivirkninger.
Svar: Vimovo tabletter med modifisert frisetting inneholder 500 mg naproksen (NSAIDs) og 20 mg esomeprazol (protonpumpehemmer) (1).
COX-hemming
NSAIDs hemmer prostaglandinsyntesen via blokkering av enzymet syklooksygenase (COX), som finnes i to varianter, COX-1 og COX-2. Alle NSAIDs hemmer både COX-1 og COX-2, men med varierende selektivitet. Naproksen regnes som en uselektiv COX-hemmere, men tenderer til å være mer selektiv for COX-1 (3).
Bivirkninger
Selektivitet for COX gir ulik bivirkningsprofil for de forskjellige NSAIDs. Hemming av COX-1 gir økt forekomst av gastrointestinale bivirkninger og hemming av COX-2 gir økt forekomst av kardiovaskulære bivirkninger. Overordnet regnes kardiovaskulære-, gastrointestinale- og renale bivirkninger som de alvorligste bivirkninger knyttet til bruk av NSAIDs (4). .
For nyresvikt virker grad av COX-selektivitet å være av underordnet betydning, og alle NSAIDs gir økt risiko. Hos pasienter med eksisterende hjertesvikt kan alle COX-hemmere gi forverring av hjertesvikt på grunn av væskeretensjon. Det er omdiskutert hvorvidt COX-hemmere også kan utløse hjertesvikt (5). RELIS har tidligere utredet sak om hjertesvikt og bruk av NSAIDs og konkluderer da basert på tilgjengelig dokumentasjon mener vi det foreligger en doseavhengig risiko for kardiovaskulære bivirkninger av alle NSAIDs. Med hensyn til sammenlignbare doser synes naproksen å være forbundet med lavest risiko, men dette er ikke konsistent i alle studier (6).
For de aller fleste vil naproksen være førstevalg til de som har behov for et systemisk NSAID ettersom dette er det eneste NSAID som sannsynligvis ikke medfører økt risiko for hjerte- og karbivirkninger. Naproksen bør brukes i kortest mulig tid, eventuelt under dekke av en protonpumpehemmer hos pasienter med økt risiko for gastrointestinale bivirkninger. Protonpumpehemmere vil redusere risiko for gastrointestinal blødning, men ikke eliminere denne (4).
Legemidler som hemmer cyklooksygenase/prostaglandinsyntesen, kan svekke fertiliteten hos kvinner og anbefales ikke til kvinner som prøver å bli gravide (1,3).
Langtidsbruk av NSAIDs
NSAIDs virker godt ved akutte smertetilstander med en inflammatorisk komponent, men dokumentasjonen på effekten er langt mer beskjeden ved kroniske lidelser (4). Preparatene har en rekke kjente og relativt hyppige bivirkninger ved korttidsbruk, bl.a. gastrointestinale plager. Når det gjelder langtidsbruk, er det hovedgrupper av bivirkninger som er dokumentert, kardiovaskulære- og gastrointestinale bivirkninger (7). Det er likevel kjent at noen pasientgrupper benytter NSAIDs fast, og yngre pasienter vil på generelt grunnlag ha lavere risiko for kardiovaskulæ- og nyrerelaterte bivirkninger.
Intermitterende behandling med lavest mulig dose bør etterstrebes. Uselektive COX-hemmere vil i de fleste tilfellene være førstevalg.
NSAIDs ved fibromyalgi
Det er ikke dokumentert at NSAIDs eller andre ikke-opioider som monoterapi har god analgetisk effekt ved fibromyalgi. Det er få studier som har undersøkt NSAIDs, og disse har ikke funnet effekt (8). NSAIDs i kombinasjon med trisykliske antidepressiva (eksempel amitriptylin) kan ha effekt (9,10). Opioider er generelt ikke anbefalt ved ikke-maligne smertetilstander og det mangler studier på bruk av kodein ved fibromyalgi. Tramadol har vist å ha noe effekt, trolig på grunn av at legemidlet hemmer reopptak av serotonin- og noradrenalin. På grunn av tilvenningsfare og bivirkninger er dette preparatet ikke generelt å anbefale (8).
Behandlingstilnærming
Siden pasienten opplever en subjektiv bedring av sine smertetilstander og det er ønskelig å bruke NSAIDs, kan intermitterende behandlingsstrategi være en tilnærmingsmetode dersom hun tolererer NSAIDs godt. Ved intermitterende behandling vil det være mulig å evaluere effekten av NSAIDs underveis, og med slik bruk reduserer også risikoen for bivirkninger. Det anbefales en reduksjon i opioid bruk på lang sikt, men 1-2 tabletter kodein/paracetamol per dag regnes generelt som et lavt forbruk. Dersom det ikke er forsøkt kan duloksetin eller lavdose trisyklisk antidepressivum forsøkes, også i kombinasjon med NSAIDs.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vimovo. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. oktober 2019).
- Khan KN, Radi ZA. Cardio-renal safety on non-steroidal anti-inflammatory drugs. J. Toxicol. Sci. 2019; 44: S. 373-91.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. januar 2017).
- RELIS database 2020; spm.nr. 12714, RELIS Sør-Øst.
- Reikvam Å, Hexeberg S et.al. Klinisk bruk av COX-hemmere – en konsensus. Tidsskr Nor Lægeforen 2006;126: S. 591-5.
- RELIS database 2018; spm.nr. 7313, RELIS Midt-Norge.
- RELIS database 2008; spm.nr. 4883, RELIS Vest.
- Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer ved langvarig smarta. Publisert 2017. https://www.lakemedelsverket.se/.
- Goldenberg DL. Initial treatment of fibromyalgia in adults. Version 30.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. januar 2020).
- Sarzi-Putti P, Atzen F, et.al. Multidisciplinary approach to fibromyalgia: What is the teaching? Best Practice & Research Clinical Rheumatology; 2011: 25, S. 311-19.