Forslag til nedtrapping av alimemazin, hydroksyzin og kvetiapin

Fråga: Henvendelse fra lege: Pasient er innlagt i rusbehandling. Amfetamin, benzodiazepiner og cannabis bruk over mange år. Preget av angst, irritabilitet og søvnvansker. Utelukket ADHD men mistenker autismespekterdiagnose. Usikker diagnose på grunn av legemidler som kan påvirke kognitiv funksjon. Vi planlegger derfor følgende nedtrappingsplan: alimemazin (Vallergan) 30mg/kveld (brukt det i to måneder), deretter hydroksyzin (Atarax) 75 mg/kveld (brukt i 2 måneder) og til sist kvetiapin 100-150 mg /kveld (brukt i 7 år). Spørsmål: Skal vi seponere legemidler i den rekkefølgen? Kan dere gi seponeringsforslag for hvert legemiddel? Vi har tidligere seponert en pasient som har brukt kvetiapin 200 mg for søvnvansker i løpet av tre uker. Nedtrapping var da 25 mg hver tredje dag.

Sammanfattning: Vi er enig med spørsmålsstiller i rekkefølge for nedtrapping, og foreslår nedtrapping over to uker for alimemazin (først) og hydrokzysin (som nummer 2). Tilpasninger kan dog bli nødvendig ut fra pasientens respons. Kvetiapin kan eventuelt trappes ned som nummer 3, dersom det er aktuelt ut fra indikasjon og videre diagnostikk.

Svar: Dette fremstår som et komplekst sykdomsbilde med et noe overlappende legemiddelregime. Vi vurderer at det kan være hensiktsmessig å forsøke å trappe antihistaminene først. Alimemazin og hydroksyzin er begge histamin-H1-reseptorantagonister. Alimemazin er et fentiazin-derivat med antikolinerge effekter. Hydroksyzin er et difenylmetanderivat med mindre antikolinerge effekter, men som i tillegg har effekt på serotonerge reseptorer. Legemiddelet har en angstdempende effekt (1). Begge antihistaminene har halveringstider i underkant av 4-5 timer, dette betyr at ny steady-state vil innstilles i løpet av 24 timer etter doseendring og muliggjør relativ rask evaluering av doseendringen (2 ab). Det kan ellers også nevnes at det kan utvikles toleranse for den sedative effekten av antihistaminer (3). Betydningen av dette ved nedtrapping etter to måneders bruk er vanskelig å forutsi i aktuell situasjon, men det kan være at pasienten ikke lenger har fullgod sedativ effekt av de to antihistaminene.

Søvnforstyrrelser eller angst og uro?
Både alimemazin og hydroksyzin omtales i nasjonal faglig retningslinje for avrusning under kapitlet "Legemiddelbehandling av søvnforstyrrelser, angst og uro ved avrusning" (4). Ved søvnforstyrrelser presenteres alimemazin (sammen med kvetiapin) som to av flere alternativer som kan forsøkes. Hydrokszysin nevnes på den annen side som et alternativ ved angst og uro ved avrusning, dette er også godkjent indikasjon for preparatet (2b, 4). Vi forstår at pasienten bruker to medikamenter for søvn (alimemazin og kvetiapin) og ett for uro (hydroksyzin), og ser det som et godt alternativ å forsøke å seponere alimemazin først. Alimemazin har også noe mer antikolinerge effekter enn hydroksyzin, og med det et større potensial for kognitive bivirkninger (1).

Vi foreslår videre at neste steg blir nedtrapping av hydroksyzin siden dette har vært brukt en god del kortere enn kvetiapin. Kvetiapin har forøvrig i tillegg til sedative egenskaper (antihistaminerg effekt) også antikolinerge egenskaper, og dermed også potensial for kognitive effekter (5). Samtidig er dosen av kvetiapin relativt lav og nedtrapping forventes dermed å bli mindre problematisk her (1 c). Et moment som uansett bør vurderes er hvorvidt det fortsatt er behov for å behandle søvnvansker, angst/uro eller eventuell annen psykisk sykdom og om autismediagnosen kan settes i fravær av antihistaminer, men under fortsatt behandling med kvetiapin.

Seponeringsreaksjoner ved nedtrapping?
Vi skisserer nedenfor et forslag til nedtrapping av alimemazin, hydroksyzin og kvetiapin hos denne pasienten. Vi mener det kan legges opp til en relativt rask nedtrapping av de to antihistaminene (totalt 4 trinn), men må ta forbehold om at det kan bli behov for å justere hastigheten på nedtrappingen alt etter pasientens respons. Av seponeringsreaksjoner nevner vi spesielt kolinergt syndrom, det er riktignok særlig kjent for legemidlet klozapin, som har sterk affinitet for kolinerge reseptorer (6), men også andre legemidler har potensial for slik reaksjon. Som nevnt har begge antihistaminene pasienten bruker antikolingere egenskaper. Kolinergt syndrom kan oppstå som følge av oppregulering av kolinerge reseptorer som respons på (langvarig) bruk av antikolinergika. Syndromet karakteriseres av forvirring, agitasjon, søvnløshet, sterk svette og kvalme (6). Angst og psykose kan også forekomme. Siden pasienten fortsatt behandles med kvetiapin under nedtrapping av antihistaminene, vurderer vi risikoen for slik reaksjon som relativt lav her.

Nedtrappingsplan alimemazin
Pasienten bruker 30 mg om kvelden, normalt dosespenn er 10-30 mg om kvelden ved søvnforstyrrelser (2 a.)
Vi foreslår følgende tilnærming:

Dag 1-4: 20 mg om kvelden

Dag 5-7: 10 mg om kvelden, så seponere

Raskere plan er sannsynligvis også ok, da pasienten bruker to andre medikamenter med delvis overlappende reseptorprofil samtidig.

Nedtrapping hydrokzysin
Pasienten bruker 75 mg om kvelden, normalt dosespenn er 10-30 mg 2-3 ganger daglig avhengig av indikasjon (2b). Vi foreslår følgende tilnærming:

Dag 8-11: 50 mg om kvelden, evaluere effekt

Dag 12-14: 25 mg om kvelden, evaluere effekt, vurder eventuelt noen kvelder med 10 mg, seponere hvis ok

Nedtrapping kvetiapin
En norsk spesialistgruppe bestående av et utvalg psykiatere og andre har nylig utarbeidet "Kliniske råd for nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler". Her er det angitt at reaksjoner ved nedtrapping og seponering av antipsykotika i liten grad er systematisk undersøkt. Klinisk erfaring tilsier at reaksjonene er beskjedne hos noen, men betydelige hos andre. Det er ukjent hvem som får mest uttalte reaksjoner, men lang tids bruk og rask nedtrapping øker antagelig risikoen. Det kan være vanskelig å skille mellom symptomer som skyldes nedtrapping eller seponering og symptomer som skyldes tilbakefall eller nye sykdomsepisoder. Det anbefales å være spesielt forsiktig når man trapper ned og seponerer antipsykotika hos pasienter med psykisk utviklingshemming. Dette begrunnes med at det hos disse pasientene ofte er spesielt vanskelig å tolke symptomer og tegn (6).

RELIS har omtalt nedtrapping av kvetiapin ved flere anledninger (7). Preparatomtalen angir at nedtrapping kan skje over 1- 2 uker. Kvetiapin depottabletter kan ikke deles, knuses eller tygges. Ved nedtrapping kan det derfor være praktisk å bytte fra depotpreparat til vanlige tabletter à 25 mg. Dette vil muliggjøre ekstra nedtrappingstrinn. Det er også et alternativ å innta depottablettene annenhver dag (7).

Seponeringsreaksjoner fra kvetiapin forekommer, og det er mistanke om avhengighetsfare (8). Dersom seponeringsreaksjoner som søvnløshet, hodepine, svimmelhet, kvalme, tinnitus, oppkast, diaré og irritabilitet skulle oppstå, vil det være hensiktsmessig med langsommere nedtrapping. "Kliniske råd for nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler" angir generelt at ved nedtrapping bør man ikke fjerne mer enn 25-30 % av aktuell dose ved hvert trinn. Ved de(t) første trinn(ene) kan man vurdere en 10 % reduksjon. Minste tablettstørrelse må seponeres i ett trinn og det bør gå minst 2 måneder mellom hvert nedtrappingstrinn (6).

Rådet om 2 måneder mellom hvert trinn gjelder nedtrapping hos pasienter med en psykiatrisk diagnose. Dersom kvetiapin i hovedsak har vært benyttet for søvnvansker, kan trolig noe raskere nedtrapping forsøkes.

Mulig tilnærming
Vi vurderer at nedtrapping med 25 mg kvetiapin hver 3-4 dag kan være en fornuftig strateg i det aktuelle tilfellet. Siden pasienten har brukt legemidlet over lang tid, kan det bli behov for forlenget nedtrapping.

Avrusning fra benzodiazepiner
I nasjonal faglig retningslinje for avrusing er angitt at et tilpasset nedtrappingsregime ofte vil være nødvendig ved avrusing fra benzodiazepinmisbruk. Varigheten av avrusingsoppholdet må tilpasses omfanget av pasientens benzodiazepinavhengighet og behovet for nedtrapping (4).

Referenser:

1. RELIS database 2014; spm.nr. 9227, RELIS Vest. (www.relis.no)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a)Vallergan b) Atarax c) Seroquel. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 2. juli 2020).
3. RELIS database 2019; spm.nr. 13218, RELIS Vest. (www.relis.no)
4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler IS-2211. www.helsedirektoratet.no (Sist oppdatert: 13. mai 2016).
5. Jibson MD. Second-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects. Version 35.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. februar 2020).
6. Norsk psykiatrisk forening. Kliniske råd for nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler. www.legeforeningen.no (Publisert: 2020).
7. RELIS database 2014; spm.nr. 12451, RELIS Vest. (www.relis.no)
8. Aa E, Helland A et al. Kvetiapin kan ha misbrukspotensial. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1619-20