Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antikoagulasjon og behandling av ankyloserende spondylitt



Fråga: En pasient >75 år med ankyloserende spondylitt (AS, Bekhterevs sykdom) har fått påvist asymptomatisk atrieflimmer. Fastlegen ønsker å starte med Eliquis (apiksaban) som antikoagulasjon. Pasienten bruker naproksen (Napren E) for sin AS. I tillegg bruker pasienten losartan hydroklotiazid (Cozaar comp forte) og pantoprazol (Somac). Legen viser til at kombinasjon av naproksen og apisaban er uheldig. Finnes det alternativer til naproksen som lar seg kombinere med apiksaban?

Sammanfattning: Eldre pasienter bør i utgangspunktet ikke bruke NSAIDs på grunn av fare for blødning og nyresvikt. Blødningsfaren er særlig stor ved samtidig bruk av antikoagulantia. For pasienter som bruker ACE-hemmere/ARB eller tiazider er risikoen særlig stor. Vi vil derfor fraråde NSAIDs hos denne pasienten, og paracetamol vil være førstevalg.

Dersom pasienten vurderes å ha behov for sykdomsmodifiserende behandling etter seponering av naproksen, anbefaler vi at dette skjer i samråd med revmatolog.

Svar: Kombinasjon av naproksen eller andre NSAIDs og antikoagulantia bør unngås på grunn av fare for blødning. Særlig fryktet er blødning i magesekk og tolvfingertarm fordi NSAIDs hemmer produksjonen av det mageslimhinnebeskyttende prostaglandin E2. Dette kan langt på vei forhindres ved å samtidig administrere en protonpumpehemmer, noe som er tilfelle hos den aktuelle pasienten. I tillegg kommer den blodplatehemmende effekten av naproksen, som ser ut til å være tilsvarende acetylsalisylsyre (1). Antikoagulasjon i tillegg til blodplatehemming kan gi en uakseptabel blødningsrisiko.

Naproksen og andre legemidler
NSAIDs motvirker den antihypertensive effekten av blodtrykksmedisiner som virker gjennom renin/angiotensin. Seponering av naproksen kan dermed bidra til at pasienten kan klare seg med mindre intensiv blodtrykksbehandling. ACE-hemmere og angiotensinreseptorantagonister (ARB) angiotensin reduserer filtrasjonstrykket ved å dilatere fraførende arteriole, og kombinasjon med NSAIDs er særlig risikabelt for nyrefunksjonen. Akutt nyresvikt kan bli resultatet. Nyretoksisk effekt av andre legemidler kan forsterkes av NSAIDs. Høy dose NSAID gir høyere risiko for nyreskade. Risiko for elektrolyttforstyrrelser øker også. Dette gjelder særlig pasienter med redusert nyrefunksjon. I tillegg til losartan, er det relevant for denne pasienten at eldre brukere av NSAIDs er ekstra utsatt for tiazidutløst hyponatremi (2). Diuretika kan bidra til forverring av eventuell dehydrering og dermed naproksenindusert nyreskade.

Protonpumpehemmere gir økt pH i magesekken, og dette kan gi redusert absorpsjon naproksen med magesyreresistent drasjering (Napren-E). Uforutsigbar effekt kan bli resultatet.

NSAIDs til eldre
For pasienter over 70 år fraråder NorGeP (The Norwegian General Practice criteria) fraråder kombinasjon av NSAIDs og ACE-hemmere/ARB, diuretika, glukokortikoider eller SSRI på grunn av økt risiko for legemiddelutløst nyresvikt, redusert effekt av diuretika og økt risiko for gastrointestinal blødning og væskeretensjon (3). Tilsvarende anbefalinger er gitt i STOPP-2 (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions), et screeningverktøy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre (4).

Ankyloserende spondylitt hos eldre
Manglende dokumentasjon på behandling av ankyloserende spondylitt hos eldre gjør det utfordrende å velge annen behandling når NSAIDs ikke kan brukes lenger. Hos enkelte vil sykdomsaktiviteten og plagene bli mindre etterhvert, slik at behovet for medikamenter blir mindre. Paracetamol kan være et godt alternativ mot smerter. Vi vil anbefale at en revmatolog involveres dersom ytterligere behandling vurderes som nødvendig.

Referenser:
  1. Schiff M, Hochberg MC et al. Platelet inhibitory effects of OTC doses of naproxen sodium compared with prescription dose naproxen sodium and low-dose aspirin. Curr Med Res Opin 2009; 25(10): 2471-7.
  2. RELIS database 2019; spm.nr. 5837, RELIS Nord-Norge (www.relis.no).
  3. Rognstad S, Straand J et al. Defining explicit criteria for assessing inappropriate prescriptions to elderly patients in general practice. The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Scand J Prim Health Care 2009; 27: 153-9.
  4. O'Mahony D, O'Sullivan D et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and Ageing. 2015; 44(2): 213–8.