Sildenafil ved kardiomyopati og bruk av metoprolol og apiksaban
Fråga: Jeg har en pasient som har en kjent velregulert kardiomyopati som behandles med Selo-Zok (metoprolol) 150 mg daglig, samt Eliquis (apiksaban) 5 mg daglig. Han har ereksjonssvikt ved bruk av metoprolol og lurer på om han kan bruke Viagra (sildenafil) til tross for sin kardiomyopati. Hva vil risikofaktorer være, og hvor høy vil risikoen kunne være? Han har forsøkt andre typer betablokkere uten å få samme kontroll på grunnsykdommen. Kardiologer ønsker at han skal fortsette med metoprolol. Henvendelse fra lege.
Sammanfattning: Det er lite evidens for en farmakokinetisk interaksjon mellom sildenafil og henholdvis metoprolol eller apiksaban, selv om en laboratoriestudie antyder at sildenafil kan øke eksponeringen for apiksaban gjennom hemming av p-glykoprotein. Sildenafil skal brukes med forsiktighet hos pasienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Sedentær livsstil synes å være blant de største risikofaktorene for kardiovaskulære hendelser knyttet til seksuell aktivitet. Det er usikkert om sildefanil kan gi økt blødningsrisiko, med eller uten kombinasjon med antikoagulantia.
Svar: Sildefanil og farmakokinetiske interaksjoner
Ved søk i interaksjonsdatabaser finner vi ikke holdepunkter for en farmakokinetisk interaksjon mellom sildenafil og henholdsvis metoprolol eller apiksaban. En in vitro-studie viser imidlertid at fosfodiesterase 5-hemmere hemmer utpumping av NOAK via p-glykoprotein (1). P-glykoprotein er en proteinpumpe som inngår i kroppens "forsvarsmekanisme" mot eksogene stoffer, blant annet lokalisert i tarmen. En analyse i studien antyder at interaksjonen er mindre relevant for kombinasjonen av sildenafil og apiksaban (1). Men hvis også sildenafil skulle hemme p-glykoprotein, vil potensielt serumkonsentrasjonen av apiksaban øke. Det gjenstår imidlertid å se om dette er overførbart til mennesker og om dette er en potensiell interaksjon som kan øke blødningsrisikoen.
Sildenafil, metoprolol og blodtrykk
Sildenafil gir i gjennomsnitt et systolisk blodtrykksfall på åtte millimeter kvikksølv. Men brukt i kombinasjon med antihypertensiva, som betablokkere, er det ikke sett ytterligere blodtrykksreduksjon av betydning (2, 3). Unntaket er kombinasjon med alfablokkere, som kan fremkalle (postural) hypotensjon (2).
Sildenafil og blødningsrisiko
Det er rapportert flere tilfeller med hjerneblødning, men også neseblødning etter markedsføring av sildenafil (2). Sildenafil er i in vitro-studier vist å ha antiaggregerende effekt på blodplater (2). Samtidig angir preparatomtalen at sildenafil ikke øker blødningseffekten av blodplatehemmeren acetylsalisylsyre (2). Hvorvidt det derfor er en kausal sammenheng mellom bruk av sildenafil og blødningshendelsene er uklart. Men økt blødningsrisiko ved kombinasjon med apiksaban kan ikke utelukkes.
Sildenafil og hjerterisiko
Preparatomtalen angir en forsiktighetsregel for pasienter som har økt følsomhet for bivirkninger av vasodilatorer, som pasienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (2). Årsaken er en potensiell reduksjon i "preload" og "afterload" som gir økt obstruksjon (3).
Det har vært flere rapporter om alvorlige kardiovaskulære hendelser, som hjerteinfarkt og hjertedød, etter markedsføring (2), men det er uklart om disse hendelsene kan relateres til bruk av sildenafil. En rekke analyser har ikke funnet sammenheng mellom bruk av sildenafil og kardiovaskulære hendelser, spesielt hjerteinfarkt (3).
Seksuell aktivitet og hjerterisiko
Seksuell aktivitet gir en svært liten økning i risiko for kardiovaskulær sykdom, spesielt hjerteinfarkt, ikke høyere enn man ser ved for eksempel fysisk aktivitet, stress eller sinne (3). For enkelte med, eksempelvis dårlig fysisk form og alvorlig hjertesykdom, er imidlertid ikke risikoen uten betydning.
UpToDate har en tredeling etter sannsynlighet for kardiovaskulær sykdom (3). De med lav sannsynlighet trenger ikke restriksjoner på seksuell aktivitet eller behandling av seksuell dysfunksjon. Eksempler på slike pasienter er pasienter uten symptomer med færre enn tre kardiovaskulære risikofaktorer eller pasienter med NYHA-klasse I og II hjertesvikt som klarer fem metabolske ekvivalenter på belastningstest (3). På den andre siden av skalaen har man pasienter med blant annet NYHA-klasse IV hjertesvikt eller hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati med alvorlige symptomer; her bør ikke seksuell aktivitet gjenopptas før etter stabilisering eller nærmere utredning. Gruppen som faller i mellom er pasienter med uavklart eller intermediær risiko, eksempelvis pasienter uten symptomer, men tre eller flere kardiovaskulære risikofaktorer. Disse bør utredes nærmere, for eksempel med stresstesting (3). Vi viser til UpToDate-artikkelen for ytterligere detaljer.
I tillegg til legemiddelbehandling av den kardiovaskulære sykdommen, synes spesielt fysisk aktivitet å redusere risikoen for nye kardiovaskulære hendelser knyttet til seksuell aktivitet (3). Utover dette vil behandling av klassiske kardiovaskulære risikofaktorer (røyking, overvekt, hyperlipidemi og så videre) også kunne forebygge erektil dysfunksjon (3).
- Margelidon-Cozzolino V, Hodin S et al. In vitro assessment of pharmacokinetic drug-drug interactions of direct oral anticoagulants: type 5-phosphodiesterase inhibitors are inhibitors of rivaroxaban and apixaban efflux by p-glycoprotein. J Pharmacol Exp Ther 2018; 365(3): 519-25.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Viagra. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 10. august 2020).
- Sauer WH, Kimmel SE. Sexual activity in patients with cardiovascular sisease. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. juni 2020).