Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Overforbruk av alkohol og farmakoterapi ved diabetes type 2



Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg jobber med pasienter med rusproblematikk, en del av disse har alkoholisme og diabetes type 2. En del pasienter bruker høye doser metformin uten å være tilstrekkelig regulert. Hvilket antidiabetikum kan som ansees som "tryggere" å bruke hos pasienter med overforbruk av alkohol?

Sammanfattning: Valg av farmakoterapi for diabetes ved overforbruk av alkohol bør gjøres på individuelt grunnlag. I utgangspunktet bør vanlige retningslinjer legges til grunn. Dersom en vektlegger risiko for alvorlig reaksjon i forbindelse med kronisk overforbruk av alkohol, kan DPP4-hemmerne vurderes som et mulig tryggere alternativ med lav risiko for hypoglykemi, metabolske acidoser og feilbruk. Ved historikk på pankreatitt bør imidlertid DPP4-hemmer ikke brukes. Ved etablert hjertesykdom kan behandling med SGLT2-hemmere eller GLP1-analog være et alternativ grunnet dokumentasjon for reduksjon av harde endepunkt. Fortsatt behandling med metformin mener vi også må vurderes opp mot nyrefunkjson og tegn/symptomer på leversykdom - og med det, risiko for laktacidose.

Svar: Behandlingsmål diabetes type 2
Nasjonal retningslinje kommer ikke med spesielle anbefalinger for pasienter med diabetes 2 og alkoholavhengighet. Vanlige behandlingsmål bør etter vår vurdering derfor i utgangspunktet etterstrebes. Ved diabetes type 2 bør intensivert blodsukkersenkende behandling tilpasses til den enkelte pasient. Behandlingsmål for de fleste pasienter vil være HbA1c omkring 53 mmol/mol (7 %) mens HbA1c mellom 53 - 64 mmol/mol (7.0 - 8.0 %) kan være aktuelt for pasienter med lang sykdomsvarighet, betydelig komorbididet eller risiko for hypoglykemi (1, 2).

Valg av farmakoterapi etter metformin ved diabetes type 2
I nasjonal faglig retningslinje for diabetes foreslås det individuelt tilpasset behandling når metformin ikke gir tilstrekkelig glykemisk kontroll. For de fleste pasienter foreslås det som andrevalg enten sulfonylurea, DPP4-hemmer, SGLT2-hemmer, GLP1-analog eller basalinsulin. Hos pasienter med etablert hjerte- og karsykdom er det videre angitt at SGLT2-hemmerne dapagliflozin, empagliflozin og kanagliflozin og GLP1-analogene eksenatid i langtidsvirkende form, dulaglutid, semaglutid og liraglutid har dokumentert positiv effekt på ett eller flere viktige utfall (total mortalitet, hjerte- og kardød, hjertesvikt, hjerteinfarkt eller hjerneslag (1, 2).

Momenter som kan være aktuelle å individuelt vurdere
I en tidligere runde med kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP: Diabetes type 2 i allmennpraksis) besøkte RELIS fastleger i Norge med en oppdatering av farmakoterapi ved diabetes type 2 (2). Vi kom her inn på generelle momenter som bør vektlegges ved behov for forsterket farmakoterapi. Vi vurderer flere av disse som relevante hos pasienter med overforbruk av alkohol (2, 3).

Hypoglykemi, HBA1c, vektpåvirkning, generell bivirkningsprofil og organfunksjon
I tillegg til det som allerede er nevnt om valg etter metformin relatert til etablert hjertesykdom, presenterte vi i KUPP på overordnet nivå andre momenter som kan vektlegges. For eksempel har sulfonylurea og insulin henholdsvis moderat og høy risiko for risiko for hypoglykemi. De tre andre gruppene som inkluderer DPP4-hemmer, GLP1-analog og SGLT2-hemmer har lav risiko for slik reaksjon. I motsatt ende har sulfonylurea og insulin størst forventet reduksjon i HBA1c, mens de tre andre er mer moderat. Begge disse har tendens til å gi vektoppgang mens DPP4-hemmerne her ansees nøytrale. SGLT2-hemmerne og GLP1-analog har gitt moderat vektreduksjon (2). Vektreduksjon kan gi redusert insulinresistens (4). Lav risiko for hypoglykemi og vektreduksjon/vektnøytralitet vurderes relevant hos pasienter med høyt forbruk av alkohol.

Utvalgte relevante bivirkninger
SGLT2-hemmerne er assosiert diabetisk ketoacidose. Pasienter med kronisk overforbruk av alkohol er generelt utsatt for alkoholisk ketoacidose, noe som er særlig rapportert å kunne oppstå etter langvarige drikkeperioder med redusert næringsinntak. Når alkoholkonsentrasjonen faller kan etterfølgende lavt blodsukkernivå og lavt insulinnivå være en "driver" for hepatisk fettsyre-oksidasjon som igjen kan resultere økt i produksjon av ketosyrer (5). SGLT2-hemmere kan her tenkes å være uheldig ved å forskyve balansen i retning av lavere blodglukose, og på den måten forverre alkoholisk ketoacidose (5, 6).

Pankreatitt er rapportert i assosiasjon med DPP4-hemmerne og GLP1-analogene, men ifølge UpToDate er det på nåværende tidspunkt ikke tilstrekkelig data til å vurdere om årsakssammenhengen er kausal. Hos pasienter med historikk på pankreatitt bør ikke behandling med GLP1-analog startes. Det samme gjelder for DPP4-hemmer (7, 8). Overforbruk av alkohol er assosiert med pankreatitt (9).

Enkelte DPP4-hemmere er assosiert med økt risiko for hjertesvikt og på generelt grunnlag er tas det forbehold om bruk av DPP4-hemmere hos pasienter med risiko for hjertesvikt (1, 2, 7). GLP1-analogene er ellers kjent for å kunne gi kvalme og oppkast, særlig ved oppstart men også ved doseøkning (2, 8). Kvalme og oppkast kan øke risikoen for alkoholisk ketoacidose og er en mulig risikofaktor for forstyrret elektrolyttbalanse (5).

Organfunksjon
Når det gjelder nyrefunksjon må det gjøres vurderinger i valg av individuelt medikament. Noen medikamenter kan kontinueres dersom nyrefunksjonen reduseres, men med dosereduksjon. For eksempel elimineres ikke DPP4- hemmeren linagliptin via nyrene og kan være et mulig valg ved kronisk nyresykdom (7). Leverfunksjon kan også ha betydning for valg av behandling og regelmessig oppfølging av leverfunksjon og biokjemiske skademarkører synes fornuftig da både diabetes og overforbruk av alkohol er assosiert med leversykdom (10, 11). Kronisk overforbruk av alkohol, alkoholisk leversykdom (steatose, leverbetennelse) er en risikofaktor for laktacidose, en bivirkning assosiert med metformin (12).

Hva med kronisk alkoholbruk og behandling av diabetes type 2?
Hva som er tryggest farmakoterapi ved manglende glykemisk kontroll hos pasienter med overforbruk av alkohol er vanskelig å gi et generelt svar på. Andre medisinske forhold som etablert hjerte/karsykdom, overvekt og nyrefunksjon vil ofte være mer avgjørende enn alkoholavhengighet for valg av behandling. Tidligere sykehistorie med hypoglykemier, pankreatitt, laktacidose og diabetisk ketoacidose er momenter som må vurderes. Et annet viktig moment er om pasienten vil være i stand til å kunne følge opp egen behandling, for eksempel om injeksjonsbehandling er hensiktsmessig.

Vi vurderer, basert på momenter diskutert, at DPP4-hemmerne er minst problematisk ved overforbruk av alkohol. Vi har da vektlagt lavere risiko for hypoglykemi, at de gis ikke som injeksjon (feilbruk ved promille?) og at de er ikke assosiert med metabolsk acidose som diabetisk ketoacidose og laktacidose (NB: metformin) (1-8).

Diabetes årskontroll
Vi minner ellers generelt om diabetes årskontroll og behandlingsmål både for blodtrykk og lipider (1, 2). I årskontrollen inngår i tillegg til det forannevnte også monitorering for mikrovaskulære komplikasjoner (nefropati, nevropati og retinopati) (1, 2).

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. http://www.helsedirektoratet.no/diabetes (Utgitt: September 2016).
  2. KUPP - Diabetes type 2 i allmennpraksis. www.legemidler.no. (Sist oppdatert: Mai 2018).
  3. Emanuele NV, Swade TF et al. Consequences of alcohol use in diabetics. Alcohol Health Res World 1998; 22(3): 211-19.
  4. Wexler DJ. Initial management of blood glucose in adults with type 2 diabetes mellitus. Version 58.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. august 2020).
  5. Mehta A, Emmett M. Fasting ketosis and alcoholic ketoacidosis. Version 18.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2018).
  6. Fleiner HF, Roland PDH. Alvorlige bivirkninger av SGLT2-hemmere. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2019; 9: 32-3
  7. Dungan K, DeSantis A. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. februar 2020).
  8. Dungan K, DeSantis A. Glucagon-like peptide 1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Version 66.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2020).
  9. Swarope S. Etiology of acute pancreatitis. Version 34.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. januar 2019).
  10. Friedman SL. Clinical manifestations and diagnosis of alcoholic fatty liver disease and alcoholic cirrhosis. Version 38.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. februar 2020).
  11. Shet SG, Chopra S. Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults. Version 45.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. desember 2019).
  12. Chu J, Stolbach A. Metformin poisoning. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. jul 2020).