Mirtazapin, oksykodon og bilkjøring
Fråga: Er samtidig bruk av mirtazapin og oksykodon forenlig med bilkjøring?
Det gjelder en pasient som startet med mirtazapin (Remeron) 30 mg for en uke siden, og som har brukt oksykodon depotpreparat (Oxycontin) 15 mg x 2 i rundt en uke. Pasienten har i tillegg hurtigvirkende oksykodon (Oxynorm) ved behov, men ifølge legen har det vært lite behov for dette. Pasienten opplever ikke bivirkninger, og skal ta legemidlene som forskrevet.
Fastlegen viser til førerkortforskrift og søk på RELIS hvor det fremkommer at mirtazapin har liten sedativ effekt, og studier som viser at kroppen raskt er tilbake i «habitualtilstand» etter oppstart slik at man etter 7 dager vil kunne si at man kan kjøre bil igjen. Gjelder dette også ved kombinasjon med oksykodon? Og hva om pasienten skulle ha behov for tilleggsmedisin?
Sammanfattning: Vi vil oppfordre til å konferere med Fylkesmannens førerkortavdeling.
Kjøreevne må vurderes individuelt og helhetlig i hvert enkelt tilfelle. RELIS har ikke grunnlag for å konkludere om denne pasienten fyller kravene i førerkortforskriften. Både opioider og mirtazapin påvirker kjøreevnen negativt. Føreretten er uansett ikke oppfylt de to første ukene etter oppstart eller doseendring med opioider, og i 8 timer etter inntak av enkelt/ekstadoser med opioid. Ved stabil behandling med både opioid og mirtazapin kan helsekravene i førerkortforskriften være innfridd.
Svar: Helsedirektoratets førerkortveileder angir at ved bruk av legemidler som påvirker sentralnervesystemet må det i hvert enkelt tilfelle vurderes om legemiddelbruken utgjør en trafikksikkerhetsrisiko. Dette gjelder spesielt ved oppstart med et nytt legemiddel, doseøkning og ved kombinasjon av flere legemidler (1). Vi har for lite opplysninger om pasienten til å kunne gi entydig anbefaling. I uklare tilfeller vil det være naturlig å konferere med Fylkesmannens førerkortavdeling.
Legen må vurdere om det er nødvendig med kjørekarens inntil virkningen av legemiddelet er avklart. Oftest regnes dette som når «stabil legemiddelbehandling» er oppnådd, det vil si at legemiddeldose og doseringsintervall har vært uendret i minst 7 døgn, og at pasienten følger legens anbefalinger om legemiddelbehandlingen (1,2)
Noen legemidler kan være nødvendige for å oppnå en kjøreevne som ikke utgjør en trafikksikkerhetsrisiko. Dette kan blant annet gjelde for antipsykotika, antiepileptika og antidepressiver. Legemiddelbruken skal uansett alltid vurderes opp mot helsekravene (1).
All legemiddelbehandling som kan påvirke kjøreevnen, bør vurderes fortløpende, og minst hvert halvår (1).
Opioider Ved oppstart av behandling med opioider og ved hver doseøkning vil føreretten ikke være oppfylt i minst to uker. Legen har plikt til å gjøre pasienten oppmerksom på dette (1).
Hvis medikamentet brukes over tid i fast døgndose som tilsvarer 300 mg morfinekvivalenter per os eller mindre, og på klar medisinsk indikasjon, vil tilvenning skje slik at førerkortforskriftens helsekrav er oppfylt. Veileder peker på at også lavere doser kan medføre trafikkrisiko, særlig ved samtidig bruk av andre legemidler (for eksempel sederende antipsykotika, antidepressiva, antihistaminer eller muskelavslappende midler) eller hos syke, svekkede eller eldre personer (1).
Dersom pasienten bruker et sederende legemiddel i tillegg, vil grensen på 300 mg morfinekvivalenter halveres. Denne pasientens opioidforskrivning (30mg oksykodon/døgn) tilsvarer 60 mg morfinekvivalenter (1,2).
Ifølge Førerkortforskriften Vedlegg 1 § 36 annet ledd nr. 6, må det ved inntak av korttidsvirkende opioid gå minst 8 timer før kjøring og behandlingen må være anbefalt av lege. For enkeltdoser/ekstradoser av mer lengevirkende opioid forlenges tiden til 16 timer (2).
Mirtazapin og bilkjøring Veileder for helsekrav til førerkort (1) viser til at spesiell aktsomhet må utvises ved rekvirering av enkelte psykofarmaka. Mirtazapin er blant antidepressivene som nevnes. Mens førerkortforskriften oppgir konkret maksimaldosering for en del antihistaminer brukt som sovemiddel, er det ikke spesifisert hvilke doser antidepressivum (blant annet mirtazapin) som er forenlig med bilkjøring. Selv for førerkortgrupper 2 og 3 anses helsekravene som oppfylt ved stabil medisinering.
Mirtazapin kan regnes som et legemiddel som påvirker kjøreevnen negativt, og legemiddelet er vurdert som aktuelt som positiv kontroll i studier på kjøreevne ved bruk av antidepressiver. I en oversiktsartikkel identifiserte forfatterne tre "on-the-road"-studier og fire kjøresimulatorstudier som undersøkte effekten av mirtazapin på bilkjøring hos unge, friske frivillige. Konklusjonen i studien er at mirtazapin gir en doseavhengig nedsettelse av kjøreevnen. Ved inntak av 15-30 mg mirtazapin er påvirkningen tilsvarende en alkoholkonsentrasjon i blodet på 0,5 promille (3).
Etter 1-2 ukers daglig inntak ses en delvis toleranseutvikling for påvirkning på kjøreevne av mirtazapin. Forfatterne av denne studien mener studier utført i pasienter er mindre informative fordi det er stor variasjon innen pasientgruppen, og at det er vanskelig å skille effekt av mirtazapin fra grunnsykdom (for eksempel depresjon) (3).
Referenser:- Forskrift om førerkort m.m. (Førerkortforskriften). www.lovdata.no (Lest: 11. november 2020).
- Helsedirektoratet. Førerkort - veileder til helsekrav. IS-2541. www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 04. januar 2018).
- Iwamoto K, Kawano N, Sasada K, Kohmura K, Yamamoto M, Ebe K, Noda Y, Ozaki N. Effects of low-dose mirtazapine on driving performance in healthy volunteers. Hum Psychopharmacol. 2013;28:523–8.