Frågedatum: 2020-11-25

RELIS database 2020; id.nr. 6401, RELIS Nord-Norge

Doseberegning og administrasjon av parenteralt jern

Fråga: Henvendelse fra sykepleier: Det oppstår stadig forvirring og usikkerhet når det skal doseres Ferinject parenteralt. I Felleskatalogen står det:

Trinn 1: Bestemmelse av jernbehov: Bestemmes på bakgrunn av pasientens kroppsvekt og hemoglobinnivå (Hb) i henholt til tabell 1. Eks. ved Hb < 10, og kroppsvekt > 70 kg, er jernbehov 2000 mg.

Trinn 2: Beregning og administrering av maksimal individuell(e) jerndose(r): En enkelt dose skal ikke overskride: -15 mg jern/kg kroppsvekt (ved i.v. injeksjon) eller 20 mg jern/kg kroppsvekt (ved i.v. infusjon) – inntil 1000 mg jern (20 ml Ferinject). Maks anbefalt kumulativ dose er 1000 mg jern (20 ml Ferinject) per uke.

Hvis en pasient skal ha en intravenøs infusjon og veier 70 kg, er maksimal dose 1400 mg. Men så står det samtidig at en enkelt dose ikke skal overskride 1000 mg jern (20 ml Ferinject), samt at den kumulative dosen maks kan være 1000 mg jern per uke. I tillegg har vi allerede regnet ut at pasienten har et jernbehov tilsvarende 2000 mg. Hvilken dose er da riktig å gi til pasienten? Er det farlig å gi større doser enn 1000 mg ved intravenøs infusjon? Hva vil det si at maks kumulativ dose per uke er 1000 mg? Synes dette er litt kronglete forklart i Felleskatalogen. Kan RELIS bidra til litt oppklaring?

Sammanfattning: Ved bruk av Ferinject bør sykehuset følge veiledende angivelse av dose i preparatomtalen. Administrasjonsmåte begrenser maksimaldose etter mg/kg. Ved intravenøs infusjon er maksimumsdosen 20 mg/kg, begrenset opp til 1000 mg per enkeltdose. Dersom behandler av ulike årsaker velger å administrere lavere enkeltdoser enn hva som kan gis etter vekt, skal likevel ikke kumulativ dose per uke overstige 1000 mg. Hvis det for eksempel er behov totalt er behov for 2000 mg, kan ikke dette gis hurtigere enn to enkeltdoser á 1000 mg med minst 7 dagers mellomrom.

Svar: Ved dosering og administrasjon av parenteralt jern er det flere aspekter som må vurderes. I Norge finnes det fem ulike preparater for parenteral administrasjon av jern. Dette er Cosmofer, Diafer, Ferinject, Monofer og Venofer. Hver av disse har i sin respektive preparatomtale angivelse av maksimaldose, kumulativ dose og hvordan jerndose for aktuelt preparat kan regnes ut(1 a-e). Vi har i denne saken kun sett nærmere på preparatomtalen for Ferinject. For Ferinject bestemmes jernbehov med bakgrunn i pasientens kroppsvekt og hemoglobinnivå (hb) og preparatomtalen har følgende tabell (1a):

Kumulativ dose og maks dose ved ulike administrasjonsformer
Jernbehovet som anslås med overnevnte tabell er totalbehovet hos aktuell pasient. Kumulativ dose vil i denne sammenheng bety total summert administrert dose per tidsangivelse. I preparatomtalen for Ferninject er det angitt at den maksimale anbefalte kumulative dosen er 1000 mg per uke. Det vil si at dosen, enten den gis oppdelt over flere administrasjoner eller i én samlet dose totalt sett ikke skal overstige 1000 mg per uke, uavhengig av hvilket jernbehov som er beregnet hos pasienten (1 a).

I tillegg gis det en anføring om hva maksimal enkeltdose basert på mg/kg og administrasjonsform kan være (1a):

For pasienten som spørsmålsstiller viser til, så vil enten maksimal enkeltdose eller maksimal kumulativ dose per uke overstyre hvor mye som kan gis. En dose på 1400 mg er for høyt både som enkeltdose og som kumulativ ukesdose. Dersom pasienten har totalt har behov for tilførsel av 2000 mg kan dette dermed ikke gis fortere enn som to enkeltdoser på 1000 mg med 7 dagers mellomrom (1a). Vurdering av ytterligere tilførsel av parenteralt jern tas av lege. Preparatomtalen anbefaler at Hb-nivået vurderes på nytt minst 4 uker etter siste administrering, for å la tilstrekkelig tid gå for erytropoese- og jernutnyttelse. Hvis pasienten trenger ytterligere tilførsel av jern, skal jernbehovet beregnes etter tabell i preparatomtalen for Ferinject (1a)

Er det farlig å gi mer enn 1000 mg jern ved intravenøs infusjon?
Preparatomtalen for Ferinject er klar på at produsentens maksimale doseanbefaling er 1000 mg både som enkeltdose og som kumulativ ukesdose (1 a). Oppslagsverket UpToDate viser også til at det ikke finnes evidens for at jerndoser utover 1000 mg gir klinisk meningsfull effekt. Forfatterne av oversiktsartikkelen viser derfor til at de ofte gir inntil 1000 mg som behandling for jernmangelanemi, da dette gir påfyll til jernlagre uten å gi jernoverdose. Hvorvidt denne dosen kan gis som en enkeltdose eller må gis som flere oppdelte doser avhenger av hvilket produktet som brukes (2).

UpToDate viser videre til at den amerikanske preparatomtalen for Ferinject gir noen av de samme begrensninger for doser som den norske - blant annet inntil maksimal enkeltdose på 20 mg/kg. I tillegg angir UpToDate at inntil 750 mg jern med Ferinject kan administreres som enkeltdose. De viser videre til at preparatomtalen angir at dersom det er behov for større doser enn 750 mg, selv om amerikansk preparatomtale viser til det bør være 7 dager mellom to slike administrasjoner, så er det flere studier som viser til at kumulative doser på over 750 mg kan administreres med færre dagers mellomrom (2). Vi har vi sjekket et par av disse referansene, og slik vi leser det er dosene med Ferinject jevnt over faktisk gitt med 7 dagers mellomrom ved jernmangelanemi (3, 4). I norsk preparatomtale åpnes det for at inntil 1000 mg kan gis som enkeltdose og vi mener derfor at godkjent norsk preparatomtale bør være veiledende for dosering av Ferinject.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Ferinject, b) Cosmofer c) Monfer d) Venofer e) Diafer. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: Lest: 20.november 2020).
2. Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults. Version 120.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2020).
3. Breymann C, Gliga F et al. . Comparative efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose in the treatment of postpartum iron deficiency anemia. Int J Gynaecol Obstet 2008; 101(1): 67-73.
4. Bregman DB, Morris D et al. Hepcidin levels predict nonresponsiveness to oral iron therapy in patients with iron deficiency anemia. Am J Hematol 2013; 88(2): 97-101.