Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativer til desmopressin nesespray ved von Willebrands sykdom



Fråga: Henvendelse fra sykehusfarmasøyt: Lege har henvendt seg til apoteket angående alternativ til Octostim (desmopressin) nesespray. Pasienten har von Willebrands sykdom og bruker 300 mcg desmopressin én gang daglig for å begrense menstruasjonsblødning. Det er leveringsproblemer på nesespray, og vi lurer vi på om pasienten kan byttes til desmopressin smeltetabletter? Kan for eksempel to tabletter på 240 mcg være et alternativ?

Sammanfattning: Biotilgjengeligheten av sublingvalt administrert desmopressin er svært lav. Den sublingvale formuleringen synes derfor ikke egnet for behandling av von Willebrands sykdom, da dette ikke vil gi tilstrekkelig frisetting av von Willebrand faktor. Aktuell kvinne, som normalt bruker desmopressin, bør eventuelt få tilbud om behandling med traneksamsyre. Ved kraftige og langvarige blødninger må kvinnen ta kontakt med lege for vurdering. Desmopressin kan da eventuelt administreres subkutant eller intravenøst. Alternativt må infusjonskonsentrat med von Willebrand faktor tilføres.

Svar: Kort om von Willebrands sykdom Ifølge senter for sjeldne diagnoser er von Willebrands sykdom den vanligste medfødte blødersykdommen. Sykdommen fører først og fremst til økt blødertendens fra hud og slimhinner (1). Årsaken til von Willebrands sykdom er en feil i genet som koder for von Willebrand faktor. Dette fører til redusert von Willebrand faktor i blodet eller til at produsert von Willebrand faktor ikke fungerer optimalt (1). von Willebrand faktor har en viktig rolle i primær hemostase hvor det bidrar at blodplatene klumper seg sammen. I tillegg er von Willebrand faktor et bærerprotein for koagulasjonsfaktor VIII og redusert nivå av von Willebrand faktor gir redusert levetid og virkning av koagulasjonsfaktor VIII (2, 3).

Sykdommen deles inn i tre hovedtyper, hvorav type 1 er den vanligst i Norge. Ved type 1 produserer kroppen en redusert mengde von Willebrand faktor, men den faktoren som lages, fungerer normalt. Vanligvis produseres det 20-50 % av normal mengde. Ved Type 2, som er sjelden i Norge dannes von Willebrand faktor i normal mengde, men faktoren virker ikke optimalt. Type 3 er en alvorlig form hvor det lages svært lite von Willebrand faktor (1). For noen typer finnes det undergrupper (1, 3).

Desmopressin ved von Willebrands sykdom
Desmopressin er en syntetisk strukturanalog til argininvasopressin med antidiuretisk effekt ved lavdose og hemostatisk effekt ved høydose (1, 4, 5ab). Lav dose brukes ved primær nattlig enurese og diabetes insipidus mens høydose brukes for kontroll av blødning samt blødningsprofylakse hos pasienter med mild hemofili A og noen typer von Willebrands sykdom (1, 4). Desmopressin øker nivået av koagulasjonsfaktor VIII og von Willebrand faktor (2, 4). Når desmopressin skal brukes er det anbefalt at pasientene får målt endringen i blodkonsentrasjonen von Willebrand faktor og faktor VIII etter en testdose. Dette avgjør om pasienten responderer adekvat på behandlingen (1, 2, 4).

Ved type 1 (tidligere kalt mild form) kan de fleste blødningene kontrolleres med desmopressin intravenøst eller subkutant to ganger i døgnet i 2–4 døgn. Tanntrekking og mindre kirurgiske inngrep kan foretas etter behandling med desmopressin nesespray. Noen pasienter med kraftig menoragi kan ha nytte av desmopressin nesespray. Ved alvorlige blødninger skal infusjonskonsentrat med von Willebrand faktor tilføres (1, 2).

Tilgjengelige behandlingsalternativer med desmopressin I Norge er desmopressin til behandling av blødere registrert som legemiddel under navnet Octostim. Medikamentet finnes som injeksjonsvæske (til intravenøs og subkutan bruk) og nesespray. Som nesespray er normaldosen 1-2 doser (150 -300 mcg) hver 12. time i høyst 2-3 dager (1, 4, 5a). Senter for sjeldne diagnoser angir at desmopressin for nasal administrasjon beregnet for diabetes insipidus har for lav konsentrasjon til å være effektiv ved blødersykdom (1). Desmopressin smeltetabletter beregnet for sublingval administrasjon ved nattlig enurese finnes i styrkene 60 mcg, 120 mcg og 240 mcg. Ifølge aktuelle preparatomtaler gir sublingval administrering av 800 mcg desmopressin en C maks på 65 pg/mL. Til sammenligning gir nasal administrasjon av 300 mcg en C maks på 400 pg/mL (5 a b). Dette indikerer at 480 mcg sublingvalt, som nevnt av spørsmålsstiller, vil være en uegnet dosering. Dette faktum underbygges også av at biotilgjengeligheten av desmopressin er 5-6 % ved intranasal tilførsel og 0,25 % ved sublingval tilførsel (4).

Søk i oppslagsverk og medisinske databaser har heller ikke gitt beskrivelser av sublingval administrasjon av desmopressin i behandling av blødersykdom.

Har produsenten noen innspill? Vi har i forbindelse med at det er leveringsvansker fremstilt problemstillingen for produsenten Ferring Legemidler. Produsenten har i sitt svar angitt at konsentrasjonen av desmopressin ved bruk av Minirin smeltetabletter vil være for lav til å ha effekt ved von Willebrands sykdom (5). Produsenten viser til at desmopressin injeksjonsvæske er det eneste alternativet hos produsenten (5).

Andre behandlingsalternativer
Senter for sjeldne diagnoser angir på sin nettside at traneksamsyre er et medikament som hemmer nedbrytningen av blodlevringer. Det gjør ikke at plateplugg eller blodlevring dannes raskere, men virker slik at de blir sterkere og varer lenger når de først er dannet (1). Medikamentet er spesielt effektivt ved behandling av blødninger fra slimhinnene (nese, tannkjøtt) samt menstruasjon, både alene og sammen med nasal desmopressin eller plasmaprodukter (1). Kvinner med von Willebrands sykdom kan ha god effekt av traneksamsyre som eneste behandling ved menstruasjonsblødninger (1, 2).

Vi har i arbeidet med denne saken også kontaktet Senter for sjeldne diagnoser for å høre om de har kjennskap til eller erfaringer med sublingval administrasjon av desmopressin ved von Willebrands sykdom. Deres vurdering er at hos pasienter med von Willebrands sykdom utgjør traneksamsyre, parenteral desmopressin eller infusjonskonsentrat med alternative behandlinger slik situasjonen er nå (7).

Referenser:
  1. Senter for sjeldne diagnoser. Oslo universitetssykehus. Von Willebrands sykdom. https://sjeldnediagnoser.no. (Sist oppdatert: 7. august 2018).
  2. Rick ME. von Willebrand disease (VWD): Treatment of minor bleeding and routine care. Version 7.0 In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. oktober 2020).
  3. Rick ME. Classification and pathophysiology of von Willebrand disease. Version 33.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. april 2020).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Desmopressin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 11. juli 2017).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Octostim b) Minirin. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 4. januar 2021)
  6. Regulatorisk ansvarlig Ferring legemidler, pers.medd. 5. januar 2021.
  7. Overlege. Senter for sjeldne diagnoser, OUS, pers.medd. 12. januar 2021.