Ekvipotens mellom alimemazin og prometazin
Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Vallergan (alimemazin) tabletter på 10 mg blir nå avregistrert. Alimemazin vil da kun finnes i styrken 20 mg (kapsler som må svelges hele) samt dråper på 40 mg/ml. Sykehusavdeling lurer derfor på hva som blir ekvipotente doser ved bytte til Phenergan (prometazin). Det gjelder bruk ved søvnvansker hos eldre.
Sammanfattning: Vi har ikke identifisert ekvipotene doser mellom alimemazin og prometazin. Basert på tilgjengelig styrke og tidligere erfaringer synes 25 mg som kveldsdose å være et naturlig valg som innledende dose ved søvnvansker. Vi understreker at prometazin har lengre halveringstid enn alimemazin, og med det økt risiko for "hangover".
Svar: Vi har ved generelle søk ikke identifisert estimat over ekvipotens mellom alimemazin og prometazin. RELIS har den siste tiden hatt en del henvendelser vedrørende alternativ til alimemazin i forbindelse med avregistreringen, og Statens legemiddelverk har gitt råd om alternativer (1, 2). I en nylig publisert utredning viste vi til at Statens legemiddelverk på sine nettsider nevner prometazin 25 mg som et mulig alternativ til alimemazin 10 mg (1). Informasjon om direkte konvertering av dose ved bytte av preparat omtales imidlertid ikke (2), men generell anbefalt dosering av prometazin til voksne er ifølge Norsk legemiddelhåndbok 25-100 mg om kvelden ved allergiske lidelser hvor sedativ effekt er ønsket (3).
RELIS vurderte imidlertid en lignende problemstilling så langt tilbake som i 2007. Da var det 100-pakningen av alimemazin som ble avregistrert, noe som førte til spørsmål om prometazin (som finnes i 100 pakning) kan være et egnet alternativ (4). Vi viste da til at alimemazin og prometazin begge er fentiazinderivater klassifisert som førstegenerasjons antihistaminer med sederende egenskaper. De har imidlertid begrenset dokumentasjon som hypnotika. Residualeffekter ("hang over") neste dag og antikolinerge bivirkninger er vanlig. I 2007 skrev vi videre at tradisjonen for bruk av det ene fremfor det andre av disse synes å variere mellom ulike land. I amerikansk litteratur finnes kun prometazin omtalt, mens bruk av alimemazin synes å være/ha vært mer brukt i Europa, og kanskje særlig Skandinavia. Bruken av dem har også forandret seg over tid. I 2007 var det kun Vallergan (alimemazin) som hadde ulike former for søvnvansker som godkjent indikasjon i Norge, mens Phenergan (prometazin) synes å ha vært mer brukt som sovemiddel tidligere. I en eldre utgave av Norsk legemiddelhåndbok (1998-99) er både prometazin i doseringen 25-50 mg og alimemazin i dosering 10-50 mg angitt som aktuelle midler ved behov for sedativum (4). Godkjent dosering for Vallergan var i 2007 10-30 mg 1/2-1 time før sengetid, det vil si noe lavere hva som var angitt på slutten av 90-tallet (4). Prometazin har lenger halveringstid enn alimemazin, henholdsvis 13 timer og 5 timer, og vi skrev i 2007 at dette kan være en årsak til at bruken av prometazin som sovemiddel hadde avtatt. Lang halveringstid medfører større grad av residualeffekter neste dag og risiko for akkumulering av legemidlet (4).
I forlengelsen av dette kan vi nevne at Statens legemiddelverk i 2016 også vurderte doksylamin, som da var ny på markedet i Norge og godkjent for bruk ved insomni. Doksylamin er et antihistamin med sederende egenskaper, og det foreligger erfaring med denne i utlandet (5). Doksylamin har egenskaper og kliniske effekter til felles med virkestoffer som gjerne omtales som 1. generasjon antihistaminer. Doksylamin passerer blod hjernebarrieren og har antagonistisk virkning på H1-reseptorer. Dette gir en potent hypnotisk og sedativ effekt, samt antiemetisk og antikolinerg virkning. De vanligste bivirkningene er munntørrhet, forstoppelse, tåkesyn, urinretensjon, svimmelhet og døsighet på dagtid. Eldre kan oppleve svekket kognisjon, uro og akutt forvirring, og legemiddelverket anbefalte i 2016 generelt ikke bruk til pasienter over 65 år (5).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Vallergan mikstur og tabletter avregistreres. https://legemiddelverket.no/ (Oppdatert: 24. november 2020).
- RELIS database 2020; spm.nr. 8428, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Prometazin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 26. juni 2016).
- RELIS database 2007; spm.nr. 3169, RELIS Sør. (www.relis.no).
- Statens legemiddelverk. Nytt om legemidler 19/16. www.slv.no (Publisert: 25. oktober 2016).