Sikkerheten ved profylaktisk intravenøs jerntilskudd
Fråga: Lege spør om sikkerheten ved regelmessige tilskudd av jern til en pasient som har behov for intravenøs jerntilskudd etter gjennomgått gastric sleeve oprerasjon. Pasienten tåler ikke orale jern preparater og har flere ganger fått infusjon med jernhydroksid-sukrosekompleks (Venofer). Legen ønsker å gi behandling med Venofer profylaktisk for å unngå at pasienten utvikler anemi. Pasienten har normal hemoglobin, men fallende ferritin.
Sammanfattning: De nordiske retningslinjene etter gastric sleeve anbefaler tilskudd av jern ved lav ferritinnivå, selv ved normal hemoglobinverdi og de anbefaler også at ferritinnivået kan ligge over 2 ganger nedre normalområdet til denne pasientgruppen. Ved å dosetitrere jern-sukrose etter ferritinnivå og observasjon for hemosiderose og eventuelle andre bivirkninger vurderer vi at intravenøst jern kan administreres før pasienten utvikler anemi.
Svar: Venofer inneholder jernhydroksid-sukrosekompleks og administreres intravenøst. I preparatets SPC er det angitt total kumulativ doseanbefalinger etter pasientens kroppsvekt og målt hemoglobin (Hb) og mål-Hb. Det er nevnt at preparatet kan doseres 1 til 3 ganger i uken, men ikke oftere enn annenhver dag (1).
Jernmangel er vanligste årsak til anemi generelt i befolkningen og spesielt hos fedmeopererte. Jernmangel uten anemi kan også være symptomgivende med tretthet og nedsatt fysisk utholdenhet (2). Når den størstedelen av den syreproduserende delen av magesekken fjernes medfører det at vitaminer og mineraler som er avhengige av magesyre for å aktiveres, ikke blir tilgjengelige for opptak. Mye av næringsopptaket skjer i duodenum og første del av tynntarmen (duodenum og proximale jejunum). Ved gastric sleeve (GS) er det raskere passasje forbi dette området. I sum gir dette redusert opptak av en del vitaminer og mineraler fra maten (3).
Nordiske retningslinjer for kontroll og tilskudd av vitaminer/mineraler samt oppfølging etter fedmekirurgi
De nordiske retningslinjene anbefaler etter GS et daglig jerntilskudd på 45-60 mg/d. Dersom ferritinverdien er lav er anbefalingen at jerntilskuddet må økes selv om Hb er normal og at molekylært jern bør velges fremfor hemjern. Ved jernmangel og manglende effekt av peroralt jern, bivirkninger av peroralt jern eller etablert jernmangelanemi anbefales det å administrere jern intravenøst. Retningslinjene sier at dette kan gjentas ved behov flere ganger årlig (2). Det er ikke nevnt i veilederen hvor ofte intravenøs jerntilskudd kan gis, noe som etter vår vurdering indikerer at det kan gis etter behov basert på målte nivåer og anbefalinger i respektive preparatomtaler.
Både retningslinjene og en debattartikkel som omtaler retningslinjene i Tidsskriftet for norsk legeforening anbefaler ellers at ferritinnivå hos fedmeopererte kan ligge >2 ganger nedre normalnivå (3). Vi bemerker også at noen kilder anbefaler høyere dose jern til menstruerende kvinner etter GS. Etter fedmekirurgi er menstruerende kvinner mest utsatt for jernmangel, valg av egnet prevensjonsmiddel for å redusere menstruasjonsblødning er viktig for å redusere risiko for jernmangel i denne gruppen (2).
Sikkerheten ved intravenøst jern
I 2013 gikk statens legemiddelverk ut med informasjon at det er sett en forhøyet risiko for alvorlige overfølsomhetsreaksjoner etter en gjennomgang av sikkerheten av intravenøse jernpreparater. Anbefalingen er tydelig på at IV-jernprodukter skal bare brukes dersom gjenopplivingsutstyr og personale som er opplært i å vurdere og håndtere anafylaktiske reaksjoner er tilgjengelig (4). Oppslagsverket Micromedex angir klinisk hypotensjon som bivirkning (en risiko som øker med hurtig injeksjon og ved høye doser) og jern overbelastning med hemosiderose, spesielt ved hyppig/overflødig bruk. Monitorering er derfor anbefalt (5).
Dersom jern administreres under oppfølging anser vi det trygt å gi Venofer som forebyggende ved denne problemstillingen til denne pasienten.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Venofer. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. januar 2021).
- Helse-bergen.no. Norsk Kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-Norge). Nordiske retningslinjer for kontroll og tilskudd av vitaminer/mineraler samt oppfølging etter fedmekirurgi. (Utarbeidet: Desember 2016).
- Sandvik J, Laurenius A et.al. Nordiske retningslinjer for oppfølging etter fedmekirurgi.Tidsskr Nor Legeforen 2018,Publisert: 19. februar 2018 Utgave 4, 20. februar 2018.
- Statens legemiddelverk. Intravenøs jernpreparater gir risiko for alvorlig overfølsomhetsreaksjon. (Publisert: 01. november 2013).
- Micromedex® 2.0 (online). Iron Sucrose (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. september 2020).