Lokalt østrogen og risikofaktorer
Fråga: En kvinne tidlig i femtiårene plages med residiverende urinveisinfeksjoner, noe som sannsynligvis skyldes østrogenmangel. Legen ønsker å forsøke å behandle med lokale østrogener.
Pasienten har følgende sykdommer og risikofaktorer:
- Migrene med aura
- Sekundær hypertensjon for flere tiår sidenpå grunn av nyrearteriestenose. Dette er korrigert kirurgisk
- Flere i familien har hatt slag
Spørsmålet er om det anses trygt å benytte lokale østrogener for henne med en del risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom?
Sammanfattning: Vi vurderer at det ikke er kontraindikasjon for å bruke for eksempel østriol krem til en ikke-røykende postmenopausal kvinne med velkontrollert blodtrykk til tross for korrigert nyrearteriestenose. En nytte-risiko-vurdering må likevel gjøres da det ikke foreligger tilstrekkelig dokumentasjon for å slå fast at lokalbehandling er uten risiko. Vi vurderer likevel risikoen som svært lav, og vulvovaginale østrogener som effektiv forebygging av urinveisinfeksjoner postmenopausalt. For de fleste vil gjentatte antibiotikakurer innebære større ulempe og risiko enn lokal østrogenbehandling.
Svar: RELIS har flere ganger tidligere utredet spørsmål om bruk av lokale østrogener (østriol, som i Ovesterin og østradiol som i Vagifem) ved ulike risikofaktorer, særlig kardiovaskulære og med tanke på enkelte kreftformer. I en utredning fra 2018 (1, vedlagt) konkluderer vi slik:
Det er ikkje avklart om eller i kva grad lokalbehandling med østrogen påverkar risikoen for alvorlege kardiovaskulære biverknader, men risikoen vurderast å vere svært liten, grunna låg systemisk absorpsjon. Kjent kardiovaskulær sjukdom er såleis ikkje ein absolutt kontraindikasjon dersom det er vurdert at kvinna vil ha nytte av lokal behandling med østrogen. I utredningen vises det til at til tross for at det er noe absorpsjon er sannsynligheten for systemiske bivirkninger liten. En har ikke funnet østradiolkonsentrasjoner utenfor normalområdet ved lokalbehanding med østradiol, og noen påvisbar effekt på koagulasjonsfaktorer er ikke funnet. Bivirkninger av postmenopausal hormonsubstitusjon (HRT) er knyttet til systemisk behandling. Selv om risikoen anses som helt minimal, kan ikke noen helt sikker konklusjon dras på grunnlag av eksisterende dokumentasjon. En nytte-risikovurdering må gjøres, og pasienten bør involveres i dette (1).
Svært lav østrogeneksponering
I en farmakokinetisk studie fra 2020 på både nye og lang tids brukere av østriol krem (ca 0,5 mg i form av krem med applikator eller påført med finger), fant forfatterne svært lave systemiske konsentrasjoner av østriol ved lokalbehandling. De "kroniske brukerne" appliserte østriol 2-3 ganger i uken. Etter 12 timer var serumkonsentrasjonen lavere enn 100 pmol/L for mer enn 90% av kvinnene som deltok. Denne konsentrasjonen regnes som en noe tilfeldig satt grense for "menopausal" (lav) østriolkonsentrasjon (2). Samme forskergruppe fant at det var stor variasjon i farmakokinetikken av østriol blant kroniske brukere etter applikasjon. Likevel falt konsentrasjonen av østriol raskt i løpet av de første 8 timene , og var på postmenopausale konsentrasjoner innen 24 timer. Forfatterne vurderer østrioleksponeringen som neglisjerbar (3). Til sammenligning har østradiol i systemiske HRT-preparater en halveringstid på 14-17 timer, noe som innebærer en langt høyere østrogeneksponering (areal under kurve, AUC), enn ved lokalbehandling (4).
Vi har ikke funnet holdepunkt for at migrene påvirker risikoen ved postmenopausal lokal østrogenbehandling.
Referenser:- RELIS database 2018; spm.nr. 12507, RELIS Vest
- Te West NID, Day RO et al. Estriol serum levels in new and chronic users of vaginal estriol cream: A prospective observational study. Neurourol Urodyn 2020; 39(4): 1137-44.
- Te West N, Day R et al. Serum concentrations of estriol vary widely after application of vaginal oestriol cream. Br J Clin Pharmacol 2020. doi: 10.1111/bcp.14635.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Activelle. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. september 2020).