Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av klonidin mot hetetokter etter brystkreft



Fråga: Kan klonidin økes over 75 µg x 2 til behandling av hetetokter til en kvinne som er behandlet for brystkreft?

Det gjelder en pasient som hadde god effekt av klonidin i starten, men hun har nå tilbakefall som påvirker daglig funksjon.

Sammanfattning: Klonidin er ikke førstevalg som behandling av hetetokter hos brystkreftopererte, blant annet på grunn av bivirkningsprofil. Antidepressiver av typen SNRI- eller SSRI er tryggere og har bedre dokumentasjon på effekt, og bør prøves først dersom man vurderer at legemiddelbehandling er nødvendig. Gabapentin kan være et alternativ ved nattlige plager.

Vi finner omtale av at klonidin kan peroralt brukes i doser helt opp til 1000µg/døgn fordelt på flere doser. Dersom dette vurderes som eneste forsvarlige alternativ, bør man titrere dosen langsomt opp inntil effekt oppnås uten uakseptable bivirkninger. Klonidin plaster er å foretrekke fremfor tabletter fordi det gir jevnere serumkonsentrasjon. Seponeringsforsøk med langsom nedtrapping bør forsøkes etter 1-2 års bruk.

Svar: Ved gjennomgått brystkreft skal menopausale symptomer ikke behandles hormonelt. Klonidin er ett av flere behandlingsalternativer, men er ikke førstevalg på grunn av bivirkningsprofil (tørr munn, svimmelhet, forstoppelse, trøtthet, effekter på blodtrykk) og fordi det finnes annen effektiv ikke-hormonell behandling. Klonidin anbefales bare brukt dersom andre alternativer ikke har ønsket effekt, eller gir uakseptable bivirkninger. Transdermal administrasjon er å foretrekke fremfor tabletter på grunn av jevnere serumkonsentrasjon. Ingen klonidinpreparater markedsføres i Norge i skrivende stund, de må skaffes på godkjenningsfritak (1).

Dosering
Det er et stort spenn i ulike kilder når det gjelder anbefalte doser klonidin mot menopausale hetetokter.

Ved bruk av klonidin-plaster anbefaler UpToDate oppstart med 0,1 mg/døgn, som kan økes gradvis til 0,2-0,3 mg/døgn etter effekt og bivirkninger. Den transdermale dosen er altså 100-300 µg/døgn, men er ikke direkte sammenlignbar med peroral administrasjon på grunn av ulik absorpsjon, distribusjonseffekter og manglende førstepassasjemetabolisme. For peroral behandling anbefaler UpToDate 100 til 1000 µg/døgn fordelt på flere doser. Tabletter vil som regel være billigere enn plaster (1).

Micromedex anbefaler perorale doser inntil 200 µg per døgn (2), og AHFS 100 µg i døgnet som plaster eller 25-200 µg per døgn som tabletter (3).

Kliniske studier og placebo
I en metaanalyse som inkluderte 43 randomiserte, placebokontrollerte studer på forskjellige farmakologiske intervensjoner mot menopausale hetetokter, gjaldt 10 av studiene klonidin. Forfatterne fant at klonidin gav moderat bedre effekt en placebo mot menopausale hetetokter enn placebo (4). UpToDate peker på at placeboeffekten er påfallende stor i studier på behandling av menopauseplager. Selv for midler som har dokumentert effekt i blindede randomiserte placebokontrollerte studier, kan man forvente at den observerte effekten i realiteten delvis kan tilskrives placebo-medierte mekanismer. Kvinner som skårer høyt på angstparametere kan være mer tilbøyelig til å respondere på placebo (1).

Alternativer
Hetetokter kan være plagsomt, men en bør alltid vurdere om plagene er så alvorlige at man kan forsvare å iverksette behandling med legemidler. Behandlingen vil ofte være langvarig (flere år), og innebærer risiko for mer eller mindre alvorlige bivirkninger.

For kvinner som ikke kan eller vil bruke østrogen, anbefaler UpToDate antidepressiver av SNRI- eller SSRI-type. Ved moderat til alvorlige plager anbefales paroksetin eller citalopram som førstevalg. Kvinner som bruker tamoksifen bør ikke bruke paroksetin på grunn av hemming av CYP2D6. Citalopram, escitalopram eller venlafaksin anbefales da (1).

Dersom det bare dreier seg om nattlige plager kan gabapentin være et alternativ (1). Vi minner om at det kan være fare for utvikling av avhengighet for gabapentin (5). Ikke-farmakologiske tiltak som kognitiv adferdsterapi, mindfulnesstrening, vektreduksjon og fysisk aktivitet har visse dokumenterte gunstige effekter mot menopauseplager, inkludert hetetokter (1).

Nedtrapping
Etter ett til to års bruk anbefales nedtrappingsforsøk. SSRI og SNRI må trappes langsomt ned for å unngå seponeringssyndrom (1). Klonidin må også trappes ned langsomt, fordi bråseponering av klonidin er assosiert med rebound hypertensjon og andre seponeringssymptomer (6).

Referenser:
  1. Santen RJ, Loprinzi CL et al. Menopausal hot flashes. Version 37.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. april 2020).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Clonidine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk 5. februar 2020).
  3. McEvoy GK, editor. Clonidine. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (søk 5. februar 2020).
  4. Nelson HD, Vesco KK et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2006; 295(17): 2057-71.
  5. Smith RV, Havens JR et al. Gabapentin misuse, abuse and diversion: a systematic review. Addiction. 2016 Jul;111(7):1160-74.
  6. Lexicomp in UpToDate. Clonidine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 04. februar 2021).