Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemidler mot tannbehandlingsangst



Fråga: Spørsmål fra farmasøyt: Jeg har en kunde som har tannlegeskrekk og som skal gjennomføre tannbehandling. Hun er sakte omsetter av legemidler via CYP 2D6 eller 3A5 og har ingen effekt av Valium (diazepam) eller Sobril (oksazepam) – selv om sistnevnte ikke ser ut å benytte disse CYP-enzymene. Kunde spør om vi har noen alternativ beroligende legemiddel hun kan snakke med legen om å få forsøke som vil gi effekt.

Sammanfattning: Førstelinje legemiddelbehandling for pasienter med tannbehandlingsangst er benzodiazepiner eller lystgass. I dette tilfellet er det lite som tilsier at den utilfredsstillende effekten pasienten opplever av benzodiazepiner skyldes pasientens sakte omsetning av CYP 2D6 og 3A5, da disse CYP-ene ikke er involverte i metabolismen av de nevnte legemidlene.

Vi anbefaler at pasienten diskuterer dette nærmere med legen sin, som også bør vurdere om det kan være aktuelt å prøve høyere dose av benzodiazepin enn det hun har brukt tidligere. Doseringstidspunkt er også viktig for best mulig effekt. Andre legemidler med begrenset klinisk dokumentasjon, men som er nevnt for slik i litteraturen for tannbehandlingsangst er blant annet melatonin, enkelte betablokkere, antihistamin og gabapentin eller pregabalin.

Svar: Odontofobi (også kalt tannlegeskrekk) er uttalt, vedvarende frykt for å oppsøke behandling hos tannlege, som medfører unngåelsesatferd når det gjelder å oppsøke tannlege selv ved akutt behov. Det er estimert at om lag 80 % av befolkningen gruer seg til tannbehandling, 20 % lider av tannbehandlingsangst og 5 % er så engstelige at de ikke våger å oppsøke tannlege (1, 2).

Legemiddelhåndboka understreker at psykologisk tilnærming alltid er viktig ved tannbehandlingsangst. For de fleste er psykologiske tilvenningsteknikker tilstrekkelige, men for et betydelig antall pasienter er det berettiget eller nødvendig å supplere med legemidler. Noen få kan kun tannbehandles under generell anestesi. Om mulig bør farmakologiske metoder med våken sedasjon foretrekkes. De to mest aktuelle alternativer er lystgass og benzodiazepiner (2).

Lystgass
Lystgass (gass av dinitrogenoksid/oksygen) titreres etter den enkelte pasients behov, hvor generelt konsentrasjoner på 30-60 v/v % gir sederende effekt (3e). UpToDate foreslår bruk av lystgass-sedasjon fremfor generell anestesi eller benzodiazepiner hos pasienter med odontofobi og som trenger legemiddelbehandling (4). Det som midlertidig kan være utfordrende er at ikke alle tannleger er autorisert for bruk av lystgass, og vi vet dermed ikke om det kan være et aktuelt alternativ for denne pasienten (5).

Benzodiazepiner
Benzodiazepiner som diazepam, oksazepam, flunitrazepam og midazolam er nevnt i Legemiddelhåndboka som aktuelle sedasjonsmidler mot tannbehandlingsangst, og midazolam er nevnt som mer fordelaktig enn de andre på grunn av kortere halveringstid (2, 3a-d). RELIS har tidligere skrevet om dosering av benzodiazepiner i tannlegepraksis (6). Akutt situasjonsangst, som ved tannbehandling, krever relativt høy dosering av benzodiazepiner for tilfredsstillende effekt, og anbefalte perorale doseringer er:


  • Diazepam; 0,2-0,5 mg/kg kroppsvekt for voksne (14-35 mg/70 kg) 30-60 minutter før tannbehandling (7).

  • Oksazepam: 15-30 mg for voksne 15-60 minutter før tannbehandling (2).

  • Flunitrazepam: 1 mg for voksne 30–45 minutter før tannbehandling (2).

  • Midazolam: 0,5 mg/kg kroppsvekt for barn, med 12,5 mg som maksimaldose også for barn over 25 kg og voksne (2, 7).
Generelt er det viktig at legemidlet tas til riktig tid, i riktig dosering og at det tas hensyn til om pasienten bruker lignende legemidler til vanlig, da pasientene kan ha utviklet toleranse for benzodiazepiner. I dette tilfellet er det usikkert hvilken dose pasienten tidligere har fått av diazepam og oksazepam, samt tidspunktet for når legemidlene ble administrert før tannbehandlingen.

CYP-genotype
Spørsmålsstiller nevner at pasienten er en sakte omsetter av legemidler via CYP 2D6 og 3A5, men det er lite som tilsier at den manglende effekten av benzodiazepinene skyldes pasientens CYP-genotype, da de nevnte CYP-ene ikke er involverte i metabolismen av benzodiazepiner. Diazepam demetyleres først via CYP 2C19 og 3A4 til de aktive metabolittene, nordazepan og temazepan, som videre hydroksyleres via CYP 3A4 til oksazepam. Oksazepam-metabolisme involverer ingen CYP-enzymer. CYP 2C19 og 3A4 er også involvert i metabolismen av flunitrazepam, mens midazolam hydrolyseres via CYP 3A4 (8, 11). Med mindre det dreier seg om prodrug vil personer som er sakte omsettere av legemidler via CYP-enzymer oppleve at en gjennomsnittsdose blir brutt ned langsommere og det oppnås høyere plasmakonsentrasjoner.

Andre legemidler
Melatonin er et søvninduserende hormon, og ser ut til å være effektiv for akutt angst i forbindelse med mindre kirurgiske inngrep. Melatonin er anbefalt hos pasienter som ikke kan ta benzodiazepiner. En dose på 3 mg sublingvalt eller 3-10 mg peroralt er anbefalt om lag 90 minutter før tannbehandling (9). I en metaanalyse av 18 randomiserte studier med 1264 deltakere, ble det funnet at melatonin reduserte preoperativ angst sammenlignet med placebo (gjennomsnittlig reduksjon på 11,7 poeng på en 100-punkts skala, 95% KI -13,80 til -9,59). Det ble funnet få eller ingen forskjeller på preoperativ angst sammenlignet med behandling med benzodiazepinene midazolam og alprazolam, samt at melatonin ga beroligende effekt med mindre psykomotorisk svekkelse enn midazolam (10).

Foruten andre benzodiazepiner nevner UpToDate metoprolol, gabapentin og pregabalin som andre legemidler som har blitt brukt til behandling av akutt situasjonsangst. Foreløpige data antyder at metoprolol og gabapentin kan være sammenlignbare med peroralt diazepam når det gjelder angstreduserende effekt, men klinisk erfaring med disse legemidlene og akutt situasjonsangst er begrenset (9). Medikamenter som propranolol, klonidin og prometazin har også blitt omtalt av den Norske tannlegeforenings tidende som alternativer til benzodiazepiner i situasjoner med misbruksproblematikk og tannbehandlingsangst. Den kliniske dokumentasjonen for slik bruk av disse legemidlene er imidlertid mangelfull (7).

Referenser:
  1. Store medisinske leksikon. Odontofobi. https://sml.snl.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2018).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T11.4.14 Tannbehandlingsangst. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 13. februar 2017).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Buccolam, b) Midazolam Accord, c) Ozalin, d) Sobril, e) Niontix. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: a) 16. oktober 2017, b) 30. oktober 2018, c) 22. oktober 2018, d) 30. oktober 2020, e) 24. mai 2020).
  4. Choy Y. Treatment of specific phobias of clinical procedures in adults. Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. august 2018).
  5. Forskrift om krav om tillatelse til bruk av lystgassanalgesi ved tannbehandling. (Ikrafttredelse: 1. januar 2001).
  6. RELIS database 2018; spm.nr. 5382, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
  7. Løkken P, Kvakestad KG. Medikamentell kontroll av tannbehandlingsangst. Nor Tannlegeforen Tid 2002; 112: 160–70.
  8. PharmGKB. Benzodiazepine Pathway, Pharmacodynamics. https://www.pharmgkb.org/ (Søk: 24. februar 2021).
  9. Choy Y. Treatment of acute procedural anxiety in adults. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. januar 2021).
  10. Madsen BK, Zetner D et al. Melatonin for preoperative and postoperative anxiety in adults (summary). Cochrane Database Syst Rev 2020. 8; 12: CD009861.
  11. Kilicarslan T, Haining RL et al. Flunitrazepam metabolism by cytochrome P450S 2C19 and 3A4 (abstract). Drug Metab Dispos 2001. 29(4 Pt 1): 460-5.