Frågedatum: 2021-03-09

RELIS database 2021; id.nr. 6540, RELIS Nord-Norge

Håravfall ved bruk av blant annet venlafaksin og kvetiapin

Fråga: Henvendelse fra lege: En kvinne med alvorlig depresjon og kraftig undervekt (BMI<15) er innlagt for behandling. Hun har brukt venlafaksin ca. et halvt år og kvetiapin er nylig lagt til. Pasienten angir at hun synes hun har mistet mye hår, og det stilles spørsmål med om dette kan skyldes noen av medisinene hennes, og da spesielt venlafaksin eller kvetiapin. Hun bruker også mirtazapin (brukt ca. et halvt år), Sobril (oksazepam), Imovane (zopiklon), pantoprazol, Trimbow (formoterol, glykopyrroniumbromid og beklometason), salbutamol, Movicol (makrogol), Paracet (paracetamol), tiamin og multivitamintilskudd.

Sammanfattning: Håravfall er angitt å være en mindre vanlig bivirkning ved bruk av venlafaksin, mens det ikke er nevnt i preparatomtalene for pasientens øvrige medisiner. Vi har funnet noen få kasuistikker som beskriver tilfeller med hårtap noen få uker til måneder etter oppstart med venlafaksin, med bedring etter seponering samt på ny håravfall etter re-eksponering. Vi har også funnet et par kasuistikker om økt håravfall ved bruk av henholdsvis kvetiapin og mirtazapin.

Vi kan dermed ikke utelukke at pasientens hårtap kan ha sammenheng med ett eller flere av legemidlene hun bruker, men det er mer nærliggende å mistenke at det har sammenheng med kraftig underernæring og psykisk stress.

Svar: Legemiddelindusert hårtap Alopesi (økt hårtap) er en relativt vanlig klinisk tilstand. Sykdom og sykdomsrelaterte hendelser som operasjoner, betydelig vekttap, dårlig kosthold, forverring av kronisk sykdom, hypo-/hypertyreoidisme og psykisk stress er de vanligste årsakene. Det kan ofte være vanskelig å fastslå en konkret årsak til hårtap. Visse legemidler er assosiert med alopesi, men forårsaker totalt sett bare en liten andel av tilfellene (1, 2).

Legemiddelindusert hårtap karakteriseres ved at det som regel er diffust, ikke medfører arr og er reversibelt når legemidlet seponeres. Forholdsvis mange legemidler kan gi telogent hårtap (telogent effluvium), og hårtapet oppstår da vanligvis 2-4 måneder etter oppstart eller doseøkning av legemidlet. Tilstanden oppstår ved at et økt antall hårfollikler prematurt går over fra vekstfasen (anagen fase) til hvilefasen (telogen fase) som avsluttes med at håret faller av. Balansen mellom fasene forrykkes og hårtapet øker. Prognosen er avhengig av om utløsende årsak fjernes eller korrigeres. Ved seponering av legemidler som gir håravfall, vil det gjerne gå 2-3 måneder før stabilisering og gjenvekst av hår opptrer. Vesentlig kosmetisk bedring ses normalt innen 6-12 måneder (1, 2). Legemiddelindusert hårtap er ytterligere beskrevet i referanse 2.

Venlafaksin
Ifølge preparatomtalen er alopesi en mindre vanlig (>1/1 000 til <1/100) bivirkning av venlafaksin, som har blitt rapportert etter markedsføring av legemidlet. Preparatomtalen gir ikke noen opplysninger om hvordan denne bivirkningen kan arte seg (3). Vi har ved søk i PubMed funnet tre kasuistikker som beskriver tilfeller hvor man mistenker at venlafaksin har forårsaket håravfall. Disse gjennomgås kort nedenfor:

- En 50 år gammel kvinne opplevde hårtap under bruk av venlafaksin mot depresjon. Hun startet med venlafaksin 75 mg per dag økende til 150 mg per dag etter to uker. Hun merket hårtap etter to uker, men det kommer ikke tydelig frem om det var to uker etter oppstart eller doseøkning. Til tross for effekt på depresjonen stoppet hun å bruke venlafaksin etter tre måneder, og håravfallet opphørte helt én måned etter seponering. Da hun 10 måneder senere fikk tilbakefall av depresjon, startet hun med venlafaksin på nytt med 75 mg økende til 150 mg per dag. Om lag 10 dager etter oppstart fikk hun på nytt hårtap, og hun avbrøt behandlingen etter totalt én måneds bruk. Håravfallet oppførte tre uker etter seponering. Det angis videre at hun deretter oppnådde full remisjon av depresjon med sertralin 50 mg per dag uten hårtap Pasienten brukte ingen andre medisiner og hadde ingen somatisk sykdom (4).

- En 25 år gammel kvinne opplevde hårtap etter fem måneders bruk av venlafaksin, økende fra 75 mg x1 til 150 mg x 2. Hårtapet avtok ved dosereduksjon til 225 mg per dag, og venlafaksin ble deretter gradvis erstattet av citalopram. To uker senere rapporterte pasienten om gjenvekst av hår. Hun brukte også andre medisiner (trazodon og p-piller), men disse ble kontinuert, og forfatterne mistenker ikke at håravfallet var utløst av disse (5).

- En 49 år gammel kvinne med generalisert angst opplevde håravfall først under bruk av fluoksetin og deretter ved bruk av venlafaksin. Håravfallet startet om lag tre måneder etter oppstart med fluoksetin og ble etter ett års bruk såpass uttalt, med både tap av kroppshår (legger og under armer) og kontinuerlig tap av hodehår, at hun valgte å seponere fluoksetin. Fire uker senere opphørte hårtapet. Da hun to uker senere begynte med venlafaksin 50 mg per dag startet håravfallet igjen etter én ukes behandling. Hun stoppet derfor med venlafaksin, hvoretter håravfallet opphørte og hun fikk gjenvekst av hår. Pasienten hadde ingen historikk på hårtap eller noen endokrine sykdommer (6).

Vi kan for øvrig nevne et eksempel på et tilfelle hvor en pasienten ikke opplevde hårtap på venlafaksin, men derimot ved bruk av escitalopram. Pasienten brukte først venlafaksin i 12 uker uten hårtap, men på grunn av dårlig effekt ble denne erstattet med escitalopram. Tre uker senere rapporterte hun om økende hårtap, med bedring etter seponering og deretter forverring ved re-eksponering (7).

Kvetiapin
Alopesi/håravfall er ikke nevnt i preparatomtalen for kvetiapin (3), og vi har bare funnet én artikkel som beskriver hårtap ved bruk av kvetiapin. Denne presenterer to kasuistikker. Den ene pasienten, en 34 år gammel kvinne med psykotisk depresjon, opplevde hårtap om lag 6 uker etter oppstart med kvetiapin opptitrert til 100 mg per dag. Hun seponerte kvetiapin én uke senere, hvoretter hårtapet opphørte. Hun hadde startet med citalopram samtidig med kvetiapin, men citalopram ble kontinuert. Den andre pasienten, også en 34 år gammel kvinne, opplevde hårtap 20 dager etter oppstart med kvetiapin 300 mg daglig mot bipolar sykdom. Hårtapet opphørte etter seponering. Hun hadde tidligere opplevd hårtap ved bruk av natriumvalproat (8).

Mirtazapin
Alopesi/håravfall er ikke nevnt i preparatomtalen for mirtazapin, men vi har funnet er par kasuistikker. En 50 år gammel kvinne forsøkte flere ulike SSRI samt venlafaksin uten effekt mot angst og depresjon. Hun hadde derimot effekt av mirtazapin 30 mg/dag, men etter seks uker opplevde hun håravfall. Dette var såpass plagsomt at hun byttet fra mirtazapin til paroksetin. Hun fikk gjenvekst av hår i løpet av én måned, men paroksetin hadde ikke nok effekt på depresjon. Hun startet derfor opp igjen med mirtazapin to måneder senere, og opplevde på ny håravfall etter om lag seks uker (9).

En annen kasuistikk beskriver begynnende håravfall om lag fem uker etter oppstart med mirtazapin 45 mg/dag mot depresjon hos en 54 år gammel mann. Hårtapet tiltok og artet seg om flekkvis hårtap, men også reduksjon i kroppshår, deriblant saktere skjeggvekst. I tillegg opplevde han endring av hårfarge fra mørkebrukt til grått i løpet av kort tid. Mirtazapin ble byttet ut med duloksetin, og tre uker senere opphørte håravfallet. Etter ti uker fikk han gjenvekst av hår og håret fikk tilbake sin opprinnelige farge (10).

Øvrige medisiner
Håravfall synes ikke å være noen kjent bivirkning ved bruk av pasientens øvrige medisiner (3, 11).

Antidepressiva og hårtap
Hårtap er rapportert ved bruk av de fleste antidepressiva, men det er relativt sjeldent rapportert sett i forhold til den omfattende bruken av disse legemidlene (2). En nylig publisert RELIS-utredning angir at det ikke foreligger tilstrekkelig dokumentasjon til å konkludere om eventuell forskjell i risiko mellom ulike antidepressiva (12). Det refereres blant annet til en retrospektiv kohortstudie med data fra en stor amerikansk helseforsikringsdatabase hvor risiko for håravfall med ulike antidepressiva ble undersøkt. Forfatterne konkluderer med at resultatene kan tyde på at risiko for håravfall er nokså lik for ulike SSRI og SNRI, men at risikoen kan være noe høyere for bupropion. Da bupropion også brukes som røykeavvenning, kan man ikke utelukke at den observerte forskjellen til dels kan skyldes bruk ved ulike indikasjoner (12, 13).

Mekanismen bak antidepressiva-indusert hårtap er uavklart, men en teori er at huden kan produsere serotonin og omdanne dette til melatonin. Melatonin er involvert i hårets vekstsyklus. SSRI påvirker serotonin homeostasen i huden, og kan dermed påvirke balansen mellom hårvekst og hårtap. Denne teorien antyder at hårtap kan være en klasseeffekt av SSRI (og trolig også SNRI) (2, 12, 13). Flere kasuistikker viser imidlertid at pasienter som opplever hårtap på ett antidepressivum kan tåle andre (4, 5, 7, 9, 10). Det foreligger som nevnt ikke dokumentasjon som gir grunnlag for å gi konkrete råd om videre valg av antidepressiva hos pasienter som opplever hårtap på et antidepressivum.

1. RELIS database 2019; spm.nr. 5877, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
2. Myhr R, Aa E. Legemiddelindusert hårtap. www.relis.no (Publisert: 8. desember 2014)
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Efexor Depot, b) Seroquel, c) Remeron, d) Sobril, e) Imovane, f) Somac, g) Trimbow, h) Movicol, i) Paracet. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 8. mars. 2021).
4. Pitchot W, Ansseau M. Venlafaxine-induced hair loss. Am J Psychiatry 2001; 158(7): 1159-60.
5. Pereira CE, Goldman-Levine JD. Extended-release venlafaxine-induced alopecia. Ann Pharmacother 2007; 41(6): 1084.
6. O'Bryan 3rd1 EC, Albanese RP. A case report of fluoxetine- and venlafaxine-induced hair loss. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004; 6(4): 181.
7. Pitchot W. Hair loss associated with esciatlopram but not with venlafaxine: a case report. Prim Care Companion CNS Disord 2011; 13(4): PCC. 11101146.
8. McLean RM, Harrison-Woolrych M. Alopecia associated with quetiapine. Psychopharmacol 2007; 22: 117-9.
9. Lin CH, Hsu CW et al. A case of mirtazapine-associated hair loss. J Clin Psychiatry 2010; 71(10): 1400-1.
10. Osman M, McCauley MD. Psychiatric shades of grey: mirtazapine-induced hair discoloration and hair loss. Ir J Psychol Med 2016; 33(3): 175-8.
11. Micromedex® 2.0 (online). a) Venlafaxine, b) Quetiapine, c) Mirtazapine, d) oxazepam, e) zopiclone, f) pantoprazol, g) formoterol, h) glycopyrronium, i) Beclametasone, j) macrogol, k) salbutamol, l) Acetaminophen (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 8. mars 2021)
12. RELIS database 2021; spm.nr. 13765, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
13. Etminan M, Sodhi M et al. Risk of hair loss with different antidepressants: a comparative retrospective cohort study. Int Clin Psychopharmacol 2018; 33(1): 44-8.