Frågedatum: 2021-03-12

RELIS database 2021; id.nr. 6542, RELIS Nord-Norge

Kosttilskudd med blant annet kreatin og koffein og muskelkramper med CK-stigning

Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har en pasient i 20-årene innlagt for utredning. Fra tidligere frisk, godt trent, men har siste året hatt flere episoder med sterke muskelkramper etter fjellturer som har medført sykehusinnleggelse (CK rundt 2000 ved disse episodene). Utenom trening har CK vært målt til ca. 900. Han tar en rekke kosttilskudd (se listen nedenfor). Han hadde opphold i sine kosttilskudd fra mars - juni i fjor, i denne perioden gikk han noen turer uten liknende symptomer.

Kosttilskudd: Kreatin monohydrat 5 g per døgn, ZMA (preparat med sink, magnesium, B6), Proteinpulver (myseprotein) og Mutant Madness.

Kreatin er beskrevet å gi muskelkramper, men er det rapportert å gi et slik bilde som hos denne pasienten, samt forhøyet CK?

Sammanfattning: Dokumentasjon for sikkerhet ved bruk av kosttilskudd er generell mangelfull, og det er for eksempel ingen kliniske studier på Mutant Madness. Sikkerheten ved bruk av et slikt produkt er dermed i all hovedsak ukjent.

Det foreligger enkelte rapporter om myalgi, CK-stigning og rabdomyolyse hos personer som har inntatt store mengder kosttilskudd med blant annet kreatin og koffein og deretter gjennomført til dels harde treningsøkter. Kausalitet er imidlertid vanskelig å fastslå, da hard trening seg selv kan utløse rabdomyolyse.

I det aktuelle tilfellet angis det at pasienten bare har hatt episoder med muskelkramper i perioder når han tar disse kosttilskuddene. Dette styrker mistanken om kausal sammenhengen, og vi vil anbefale at pasienten slutter å bruke disse preparatene.

Svar: Naturmidler og kosttilskudd Det er generelt vanskelig å vurdere om naturmidler eller kosttilskudd kan være årsak til en reaksjon, da slike produkter ikke er underlagt de samme kravene til dokumentasjon av sikkerhet, kvalitet eller standardisering som gjelder for legemidler. Det foreligger dermed begrenset dokumentasjon på bivirkningsprofil, og i den grad det foreligger dokumentasjon er denne ofte basert på studier av enkeltsubstanser. Virkningen av det sammensatte, bruksferdige produktet er som regel ikke dokumentert (1, 2).

Det finnes også eksempler på at kosttilskudd har inneholdt andre stoffer, som legemidler eller forurensninger, enn det som er angitt av produsenten. Erfaringsmessig er risikoen for forurensning eller tilsetning av forbudte stoffer størst for kosttilskudd/plantebaserte produkter som påstås å gi økt fysisk eller kognitiv prestasjon, være potensfremmende, smertestillende eller slankende (1, 2).

Nedenfor følger en kort gjennomgang av de nevnte produktene. For flere av produktene finnes det mange forskjellige varianter fra ulike forhandlere, og det er vanskelig å vite nøyaktig hvilke produkter det dreier seg om, og hva disse i så fall inneholder.

Kreatintilskudd
Det angis at pasienten tar et kreatinpreparat, og i tillegg inneholder Mutant Madness blant annet kreatin. Ifølge en nettside inneholder Mutant Madness 750 mg kreatinmonofosfat per dose (se mer om Mutant Madness nedenfor) (3).

Kreatin er generelt godt tolerert (4). Vanlige doser angis å være om lag 20-25 gram per dag i 5-7 dager som "loading" dose, etterfulgt av en vedlikeholdsdose på 2-5 gram per dag (5, 6). Et oppslagsverk angir at muskelkramper har vært rapportert ved inntak av kreatintilskudd i kontrollerte kliniske studier, og kan skyldes vannretensjon i skjellettmusklene. Det vises imidlertid til at fleste studiene ikke har vist økt forekomst av muskelskader eller muskelkramper ved bruk av kreatintilskudd, og det synes å være omdiskutert i hvilken grad kreatintilskudd øker eller reduserer risiko for muskelkramper (4, 7) .

Det foreligger sporadiske rapporter om CK-stigning og rabdomyolyse ved bruk av kreatintilskudd (4-6, 8, 9), og et par av disse presenteres kort nedenfor.

- En tidligere frisk mannlig kroppsbygger i 20-årene ble innlagt etter en 10 dages historikk med mørk urin og økende bilaterale muskelkramper i legger og lår. Han anga at han de siste fire månedene hadde inntatt kreatinmonofosfat 80 gram per dag som supplement til sine daglige styrketreninger. De siste 10 dagene hadde han intensivert treningen til to daglige økter. CK var om lag 40 000 U/L og myoglobin 5100 ng/ml ved innleggelse, og tilstanden krevde gjennomføring av fasciotomi. Forfatterne mistenker at reaksjonen skyldes kombinasjon av det høye inntaket av kreatin i kombinasjon med intensiv trening. De diskuterer også om kreatinindusert økning i vanninnhold i muskelcellene kan føre til ødem med påfølgende iskemi og rabdomyolyse, spesielt hvis pasienten også driver med hard trening (5).

- En annen tidligere frisk mannlig kroppsbygger i 20-årene utviklet rabdomyolyse etter inntak av kreatin 25 gram daglig over en ett-års periode. Han ble innlagt med bilaterale smerter i lårene dagen etter en tretimers styrketrening av underkropp. Han anga at han tidligere ikke hadde opplevd problemer etter slike treningsøkter. CK var 131 00 U/L. Akutt kompartmentsyndrom ble påvist og fasciotomi utført (6).

Flere forfattere stiller spørsmål ved kausaliteten mellom bruk av kreatintilskudd og rabdomyolyse. De viser til at rabdomyolyse kan oppstå etter harde treningsøkter, også hos pasienter som ikke bruker kreatintilskudd. I enkelte av de rapporterte tilfellene hadde pasientene også brukt kosttilskudd med innhold av efedrin og var dehydrerte. Det argumenteres også med at bruken av kreatintilskudd kan ha vært et tilfeldig sammenfall og ikke utløsende årsak. Det vises videre til flere studier som ikke har påvist muskeltoksiske effekter ved bruk av kreatintilskudd (6, 9). Selv om det etter hvert foreligger studier som har undersøkt sikkerhet ved bruk av kreatintilskudd også over litt lengre tid, er det fortsatt mest dokumentasjon på sikkerhet ved korttidsbruk. Som det fremgår i de to kasuistikkene vi har presentert her, inntar noen personer større mengder kreatin enn anbefalt, og sikkerhet ved slike høye doser, spesielt over tid, er i liten grad undersøkt (10, 11). I tillegg vil det i studier være vanskelig å avdekke sjeldne bivirkninger. Vår vurdering er at man ikke sikkert kan utelukke at høyt inntak av kreatin kan være en medvirkende faktor til rabdomyolyse hos enkelte pasienter, når dette kombineres med hard trening og eventuelt også andre kosttilskudd. En mulighet er også at inntak av denne type kosttilskudd motiverer pasientene til å trene mer/hardere, og at den økte treningsmengden/intensiteten øker risikoen som rabdomyolyse.

ZMA – sink, magnesium og vitamin B6
Oppslagsverket Natural Medicines angir ikke noe om muskelkramper eller CK-stigning ved bruk av sink, magnesium eller vitamin B6 (4).

Proteinpulver (myseprotein)
Natural Medicines nevner ikke noe om muskelkramper, CK-stigning eller rabdomyolyse som komplikasjoner ved bruk av proteinpulver («whey protein») (4). Mange som trener tar proteinpulver, og vi finner dermed nokså ventet tilfeller på rabdomyolyse hos pasienter som har brukt proteinpulver (13, 14). For eksempel er det publisert en kasuistikk på rabdomyolyse hos en pasient som tok tilskudd i form av «Whey protein» og kreatin. Forfatterne diskuterer imidlertid ikke om disse tilskuddene kunne hatt noen rolle i utviklingen av rabdomyolysen (13).

Mutant Madness
Dette er et sammensatt produkt som angis å inneholde en lang rekke ulike ingredienser, deriblant kreatin, beta-alanin, L-arginin, L-citrullin, taurin/L-tyrosin, flere kilder til koffein ( coffea arabica-ekstrakt, theobroma cacao, Yerba Mate, grønn te-ekstrakt og grønt kaffebønneekstrakt), kanel, theanin, olivløvekstrakt, svart pepperekstrakt, samt niacin, vitamin B6 folsyre, vitamin B12 og magnesium. Innholdsfortegnelsen synes å variere litt mellom ulike forhandlere. Totalt koffeininnhold er tilsynelatende 165 mg per porsjon, men det er litt vanskelig å lese dette sikkert ut fra de ulike ingredienslistene (3, 15). Vi finner ingen kliniske studier, verken på effekt eller sikkerhet, ved bruk av dette produktet.

Koffein og rabdomyolyse
Det foreligger enkelte rapporter om rabdomyolyse etter inntak av større mengder koffein, deriblant energidrikk med høyt koffeininnhold. Et par eksempler nevnes nedenfor.

- En 35 år gammel mann som trente kort tid etter inntak av to flasker med energidrikk («Neon volt») utviklet rabdomyolyse med CK > 70 000 U/L. Forfatterne mistenkte at reaksjonen skyldes energidrikken (med totalt 320 mg koffein) i kombinasjon med lett dehydrering (16).

- En 44 år gammel kvinne utviklet rabdomyolyse med CK på 7315 U/L etter å ha drukket én liter svart kaffe (med til sammen om lag 550 mg koffein) (17).

Det er også rapportert om rabdomyolyse etter inntak av kosttilskudd/naturmidler med høyt innhold av koffein. På grunn av samtidig innhold av andre substanser, deriblant efedrin, er det vanskelig å vurdere kausaliteten i disse tilfellene (18, 19).

Øvrige ingredienser
Det er generelt lite dokumentasjon på bivirkningspotensial for flere av de øvrige oppgitte innholdsstoffene i Mutant Madness, men vi kan nevne at Natural Medicines angir at inntak av grønn te kan gi mild muskelsmerte (4). For øvrig er flere tilfeller på myalgi, myopati og CK-stigning rapportert ved inntak av niacin, men dosene har vært betydelig høyere (> 1 gram per dag) enn det som angis å være dagsdosen i Mutant Madness (10 mg per dose) (3, 20). Tilfeller på rabdomyolyse er også rapportert ved kombinasjon av statiner og niacin (20).

1. Nergård CS, Roland PDH. Hvordan gi råd om bruk av plantebaserte produkter? Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(8): 31-3.
2. RELIS database 2020; spm.nr. 6010, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
3. https://www.kost1.no/products/mutant-madness-225g
4. Natural Medicines. a) Creatine b) Coffee, c) Caffeine, d) Green Tea, e) Cocoa, f) Yerba Mate, h) Black Pepper, i) L-arginine, j) L-citrulline, k) Beta-alanine, l) Taurine, m) Tyrosine, n) Green coffee, o) Olive, p) Theanine, q) Niacin, r) Vitamin B6, s) Vitamin B12, t) Folic acid, u) Magnesium, v) zinc. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Søk: mars 2021).
5. Do KD, Bellabarba C et al. Exertional rhabdomyolysis in a bodybuilder following overexertion: a possible link to creatine overconsumption. Clin J Sport Med 2007; 17(1): 78-9.
6. Robinson SJ. Acute quadriceps compartment syndrome and rhabdomyolysis in a weight lifter using high-dose creatine supplementation. J Am Board Fam Pract 2000; 13: 134-7.
7. Kreider RB, Kalman DS et al. International Society of Sports Nutrition position stand: safety and efficacy of creatine supplementation in exercise, sport, and medicine. J Int Soc Sports Nutr 2017; 14: 18.
8. Sheth NP, Sennett B et al. Rhabdomyolysis and acute renal failure following arthroscopic knee surgery in a college football player taking creatine supplements. Clin Nephrol 2006; 65(2): 134-7.
9. Rawson ES, Priscilla M et al. Perspectives on exertional rhabdomyolysis. Sports Med 2017; 47(Suppl 1): 33-49.
10. Juhn MS. Does creatine supplementation increase the risk of rhabdomyolysis? J Am Board Fam Pract 2000; 13(2): 150-1.
11. Sandhu RS, Como JJ et al. Renal failure and exercise-induced rhabdomyolysis in patients taking performance-enhancing compounds. J Trauma 2002; 53(4): 761-3.
12. RELIS database 2019; spm.nr. 7561, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
13. Golovko DM, Knox JB. An uncommon cause of low back pain. Am J Med 2017; 130(12): e551-2.
14. Hummel K, Gregory A et al. Rhabdomyolysis in adolescent athletes: review of cases. Phys Sportsmed 2016; 44(2): 195-9.
15. https://www.gymgrossisten.no/mutant-madness-30-servings-pineapple/3897-0262.html#product-tabs
16. Iyer PS, Yelisetti R et al. A remarkable case of rhabdomyolysis associated with ingestion of energy drink “neon volt.” J Community Hosp Intern Med Perspect 2016; 6(5): 32528.
17. Chiang WF, Liao MT et al. Rhabdomyolysis induced by excessive coffee drinking. Hum Exp Toxicol 2014; 33(8): 878-81.
18. Carol ML. Hydroxycut weight loss dietary supplements: a contributing factor in the development of exertional rhabdomyolysis in three U.S. Army soldiers. Mil Med 2013; 178(9): e1039-42.
19. Rhidian R. Running a risk? Sport supplement toxicity with ephedrine in an amateur marathon runner, with subsequent rhabdomyolysis. BMJ Case Rep 13. desember 2011.
20. Micromedex® 2.0 (online). Niacin (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. februar 2021).