Bytte fra gabapentin til pregabalin eller alternativer ved langvarige nevropatiske smerter
Fråga: Jeg har en pasient med kroniske ryggsmerter som har gjort han ufør. I januar hadde han økende smerter og man økte Neurontin (gabapentin) fra 600 mg x 3 til 900 mg x 3. Han har fått bivirkninger i form av uttalt trøtthet. Når jeg i dag diskuterer mulighet for å forsøke annen smertestillende mot nevropatiske smerter, ønsker han ikke dette da han er redd for å få tilbake smertene og ser for seg en lengre periode med smerter på nytt. Jeg hadde tenkt å prøve å bytte til Lyrica (pregabalin), eventuelt annet preparat om det anses mer hensiktsmessig. Mitt spørsmål blir da: Hvordan kan jeg best få pasienten over fra gabapentin og starte pregabalin på kortest mulig tid, men forsvarlige måte. Eventuelt lengre tid, men med overlapp. Henvendelse fra lege.
Sammanfattning: Det er lite data å bygge på, men vi mener at denne pasienten kan bytte over natten fra gabapentin 900 mg x 3 til for eksempel pregabalin 150 mg morgen og 300 mg kveld, eventuelt 150 mg x 3. Dette gir noe rom for doseøkning til maksimaldosen på 600 mg i døgnet.
Det er uklart om bytte vil ha betydning for pasientens uttalte trøtthet, da både gabapentin og pregabalin gir denne bivirkningen. Pregabalin gir også mulig høyere risiko for avhengighet enn gabapentin.
Generelt bør forventningene til effekt være lave ved farmakologisk behandling av langvarige smerter, men duloksetin kan være et mulig alternativ til gabapentinoidene.
Svar: Gabapentinoider
Bytte fra gabapentin til pregabalin
RELIS har tidligere utredet et identisk spørsmål om bytte fra gabapentin til pregabalin (1, vedlagt). Konklusjonen da var at det ikke finnes noen dokumentert og etablert strategi for bytte, men at brå overgang er mest aktuelt (1). Det vil si at man tar siste kveldsdose gabapentin og går direkte over til pregabalin påfølgende morgen.
En av utfordringene er at det ikke finnes noen eksakt konverteringstabell for ekvianalgetiske doser. Denne pasienten bruker 2700 mg gabapentin per døgn. Ifølge én kilde kan denne dosen byttes til 450 mg (150 mg + 300 mg) pregabalin, mens en annen kilde angir at 1600 mg gabapentin tilsvarer 600 mg pregabalin (1). Vi mener at man bør legge seg i det nedre doseringsintervallet, for heller å titrere opp dosen ved manglende effekt - analogt med bytte mellom opioider.
Forskjell i effekt og bivirkninger?
Gabapentin og pregabalin er begge gabapentinoider og synes å gi lik effekt mot nevropatiske smerter (2-4). I retningslinjer er de ofte sidestilte, selv om noen foretrekker gabapentin fremfor pregabalin siden det er lengere klinisk erfaring med førstnevnte (2, 3). De skiller seg ved at pregabalin er mer potent, absorberes raskere og har mer forutsigbar farmakokinetikk (2). Dette kan teoretisk gjøre risikoen for avhengighet høyere for pregabalin enn gabapentin (2), mens det er mer uklart om dette også resulterer i økt smertestillende effekt (3).
Ut i fra virkningsmekanismen, forventer man sammenfallende bivirkninger for gabapentin og pregabalin. Begge kan gi tåkesyn, svimmelhet, vektøkning, sedasjon, nedsatt kognitiv funksjon og perifert ødem (4, 5). Vi har ikke funnet kilder som har sammenliknet risikoen for sedasjon mellom gabapentin og pregabalin.
Både gabapentin og pregabalin øker risikoen for avhengighet, misbruk og seponeringsreaskjoner (2, 5, 6). Det er mulig at pregabalin gir høyere avhengighetsrisiko enn gabapentin, og pregabalin er av den grunn flyttet til reseptgruppe B (6).
Effekt av farmakologisk behandling av langvarige nevropatiske ryggsmerter
Farmakologisk behandling har generelt lite dokumenterte langtidseffekter på langvarige smerter, både når det gjelder smerte, funksjon og livskvalitet (4). Pasient og leges forventingen til effekt bør derfor i utgangspunktet være lav, selv om enkeltpasienter kan respondere godt på behandling.
Det amerikanske, føderale Agency for Healthcare Research and Quality, publiserte i 2020 en svært grundig kunnskapsgjennomgang om bruk av ikke-opioider ved langvarige smerter (4). De finner ikke evidens for langtidseffekter for noen ikke-opioider.
For gabapentinoidene ble det kun sett små forbedringer i nevropatisk smerte (diabetisk perifer nevropati og/eller postherpetisk nevralgi) ved korttidsbehandling (< 6 måneder), men ikke i funksjon eller livskvalitet (4). De finner ikke tydelig evidens for effekt av gabapentinoider ved korsryggsmerter (low back pain).
Når det gjelder alternativer til gabapentinoidene, finner de at duloksetin gir små forbedringer i smerte, men ikke i funksjon eller livskvalitet, ved korsryggsmerter og små forbedringer i smerte, funksjon og livskvalitet ved diabetisk perifer nevropati (4). Dette gjelder fortsatt bare korttidsbehandling. Duloksetin er for øvrig også assosiert med sedasjon, i tillegg til kvalme (4).
En oversiktsartikkel om farmakologisk behandling av korsryggsmerter konkluderer med at gabapentinoider har en teoretisk plass i behandlingen av ryggsmerter med nevropatisk komponent, men at man må behandle mange for å få effekt hos én. Forfatterne anbefaler prøvebehandling i inntil fire uker for gabapentinoider og duloksetin (7).
- RELIS database 2019; spm.nr. 7576, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2017; spm.nr. 615, ELINOR. (www.svelic.se)
- RELIS database 2020; spm.nr. 13210, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- McDonagh MS, Selph SS et al. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Nonopioid Pharmacologic Treatments for Chronic Pain. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2020.
- RELIS database 2020; spm.nr. 6424, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Nordmo E, Vorren S. Bivirkningsrapportering nytter: pregabalin er flyttet til reseptgruppe B. Utposten 2018; 47(5): 46-7.
- Bhatia A, Engle A et al. Current and future pharmacological agents for the treatment of back pain. Expert Opin Pharmacother 2020; 21(8): 857-61.