Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Protonpumpehemmer ved multippel sklerose-attakk



Fråga: Spørsmål fra sykehusfarmasøyt: Solu-Medrol (metylprednisolon) 1 g gis ved multippel sklerose (MS)-attakk i 3-5 dager. I den forbindelse er det vanlig å gi protonpumpehemmer (PPI) som pantoprazol i tillegg. Hva er anbefalt dose av PPI i forbindelse med MS-attakkbehandling? Gjelder utarbeidelse av prosedyre på feltet.

Sammanfattning: Profylaktisk bruk av PPI/H2-blokker ved høydose glukokortikoidbehandling ved aktiv MS-attakk bør reserveres pasienter med økt risiko for mageblødning, magesår, magesår i sykehistorien eller pasienter med samtidig bruk av NSAID/ASA. Doseringen tilsvarer generelle doseanbefalinger for profylakse mot magesår. Vi anbefaler å bruke H2-blokker i første omgang ved behov dersom magesyrerelaterte plager skulle oppstå i forbindelse med behandlingen. Eventuell bruk av PPI bør være så kortvarig som mulig på grunn av fare for tilvenning.

Svar: Et MS-attakk defineres som nye eller økte MS-symptomer og/eller funksjonssvikt som kan knyttes til betennelse i sentralnervesystemet, som har vart minst 24 timer (1, 2). Ved aktiv MS-attakk anbefaler nasjonale retningslinjer initiering av kortvarig høydose glukokortikoidbehandling med metylprednisolon peroralt 1200 mg daglig, eventuelt intravenøst 1000 mg daglig i 3-5 dager etterfulgt av nedtrapping (2-4).

Nødvendig med syrehemmende medisin ved høydose glukokortikoider?
De fleste pasienter tolererer kortvarige høydose glukokortikoidkurer bra, men både nasjonale og internasjonale oppslagsverk foreslår vurdering av samtidig bruk av protonpumpehemmer (PPI) for å motvirke dyspepsi (5, 6). UpToDate foreslår bruk av PPI på morgenen, men nærmere type PPI og dosering er ikke spesifisert (6).

Begrunnelsen for rutinemessig bruk av PPI i forbindelse med bruk av glukokortikoider er ofte fare for sår i magesekk og pylorus (7). Glukokortikoider gir i seg selv ikke skade på mageslimhinnen, men kan forverre eksisterende sår eller sår utløst av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) (7). PPI brukt som profylakse bør derfor i utgangspunktet begrenses til pasienter med magesår eller pasienter som står på NSAID (7). Norsk elektronisk legehåndbok anbefaler også vurdering av oppstart med PPI/histamin H2-antagonister (H2-blokker) hos pasienter med magesår i sykehistorien eller samtidig bruk av acetylsalisylsyre (ASA) (3).

Doseringsforslag
Både PPI og H2-blokker gir effektiv hemming av magesyreproduksjonen, og standarddoser for magesårprofylakse anbefales ved behov; 15 mg daglig for lansoprazol, 20 mg daglig for esomeprazol, 20 mg daglig for omeprazol, 20 mg daglig for pantoprazol, 10 mg daglig for famotidin eller 150 mg to ganger daglig for ranitidin (3, 8).

Rutinemessig bruk av PPI er uheldig
Dersom PPI brukes i mer enn noen få uker, er det stor fare for rebound syresekresjon ved nedtrapping og seponering (9, 10). Pasient og lege kan ofte mistolke dette som at det har utviklet seg behandlingskrevende magesyrerelatert tilstand. Ofte fortsetter pasienten med PPI på ubestemt tid, med påfølgende økt risiko for malabsorpsjon, osteoporose, infeksjoner i tarm og luftveier og muligens kreft. Rutinemessig profylaktisk bruk av PPI bør derfor i utgangspunktet unngås, og det bør foreligge plan for rask utfasing før rebound syresekresjon blir et klinisk problem (9, 10).

Skulle det oppstå magesyrerelaterte plager underveis, kan behovsbehandling med H2-blokker være mer hensiktsmessig enn PPI. PPI hemmer syreproduksjonen mest effektivt, men det tar lengre tid (flere dager) før full syrehemmende effekt (steady state) oppnås sammenlignet med H2-blokkere (11). Det er også holdepunkter for at H2-blokkere gir mindre fare for tilvenning og langtidsbivirkninger sammenlignet med PPI (9, 10). Med bakgrunn i dette anbefaler vi å bruke H2-blokker i første omgang ved behov dersom magesyrerelaterte plager skulle oppstå i forbindelse med MS-attakkbehandlingen.

Referenser:
  1. Norsk kompetansetjeneste for MS. 2.4 Attakk. https://msveileder.no/ (Sist oppdatert 23. november 2020)
  2. Helsedirektoratet. Multippel sklerose. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 30. mai 2017).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Behandling av MS. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 22. februar 2021).
  4. Store medisinske leksikon. MS (multippel sklerose). https://sml.snl.no/ (Sist oppdatert: 29. mai 2018).
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T6.5.1 Multippel sklerose. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 1. februar 2020).
  6. Olek MJ, Howard J. Treatment of acute exacerbations of multiple sclerosis in adults. Version 23.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. mars 2021).
  7. Scarpignato C, Gatta L et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases – A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Med 2016; 14(1): 179.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Lansoprazol Pensa (Sist oppdatert: 23. mars 2018), b) Esomeprazol Krka (Sist oppdatert: 6. juli 2017), c) Losec MUPS (Sist oppdatert: 15. desember 2020), d) Somac Control (Sist oppdatert: 22. august 2019), e) Zantac (Sist oppdatert: 15. juli 2019), f) Pepcid (Sist oppdatert: 24. september 2018). https://www.legemiddelsok.no/.
  9. Raknes G, Giverhaug T. Problematiske protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140(16): 1624-6.
  10. Raknes G, Giverhaug T. Mer om problematiske protonpumpehemmere. https://www.relis.no/ (Publisert: 10. november 2020).
  11. Shin JM, Sachs G. Pharmacology of proton pump inhibitors. Curr Gastroenterol Rep 2008; 10(6): 528-534.