Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Gestagener ved primær dysmenoré



Fråga: Spørsmål fra lege: 15-årig fotballspillende jente, normalvektig. To år siden menarke. Regelmessig menstruasjon. Pågående behandling for tretthetsbrudd fot. Ellers frisk. Problemstilling: Dysmenoré sannsynlig primær, samt ønske om å slippe seks dager med blødninger. Er det effekt av rene gestagenholdige preparater (som Cerazette (desogestrel)) mot smertene, og ikke minst, vet man noe om negative effekter på benmetabolisme av gestagenpreparat som nevnt over?

Sammanfattning: Gestagenpreparater, som desogestrel, er andrevalg etter østrogen-gestagen-p-piller når hormonelt prevensjonsmiddel ikke kan unngås ved behandling av primær dysmenoré. Vi har funnet lite evidens for smertestillende effekt av rene gestagenpreparater.

Desogestrel eller gestagener generelt, med mulig unntak av depotmedroksyprogesteron, ser så langt ikke ut til å gi negative effekter på benmetabolismen. Bruk av rene gestagener kan gi mellomblødninger, mens kontinuerlig bruk av kombinasjons-p-piller kan være positivt både med tanke på blødninger og primær dysmenoré.

Svar: Prevensjonsmidler er ikke førstevalget Behandling av primær dysmenoré er hovedsakelig smertelindring, hvor målet er at kvinner kan opprettholde sine vanlige aktiviteter. For kvinner som ikke opplever ønsket smertelindring av trening, topikal varme, paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), er hormonelle prevensjonsmidler et alternativ (1, 2).

Når hormonelt prevensjonsmiddel ikke kan unngås Hormonelle prevensjonsmidler (gestagener) undertrykker ovulasjon og dermed produksjon av prostaglandiner. Dette kan ha gunstig effekt på prostaglandininduserte uterine kontraksjoner og påfølgende lokal iskemi i endometriet, som er forbundet med primær dysmenoré (3).

Kombinasjons-p-piller med østrogen og gestagen er førstevalg ved behandling av primær dysmenoré, forutsatt at de overnevnte alternativene er utprøvd (1, 2). Andrevalg er gestagenpreparater, men disse er ikke like mye studert som kombinasjons-p-piller (2). Gestagenpreparater er hovedsakelig et alternativ når østrogen-gestagen-p-piller er kontraindisert eller når kvinnen foretrekker ikke-østrogenholdige preparater (4).

Flere forfattere foreslår gestageninjeksjon (depotmedroksypgrogesteronacetat), levonorgestrel livmorinnlegg og rene gestagenholdige piller som mulige formuleringer til behandling av primær dysmenoré (2, 3, 7). Virkestoffet i Cerazette er desogestrel, et gestagen med like høy antikonseptiv effekt som østrogen-gestagen-p-piller (4, 5a, 6).

Smertelindrende effekt av gestagener Lokal iskemi i myometriet, som et resultat av uterine kontraksjoner, er forbundet med menstruelle smerter (1, 3). Slike symptomer kan forebygges ved bruk av gestagenholdige preparater (1, 2, 6), men graden av smertelindrende effekt er lite dokumentert. Det er holdepunkter for at kombinasjons-p-piller gir smertelindrende effekt ved primær dysmenoré (3, 7) og endometriose/sekundær dysmenoré (8, 9). Men vi har funnet lite evidens om den smertestillende effekten av rene gestagenpreparater ved primær dysmenoré.

I en liten observasjonsstudie (n = 74) ble den smertelindrende effekten av dienogest sammenlignet med placebo hos pasienter med primær og sekundær dysmenoré (10). Dienogest er et fjerdegenerasjonsgestagen og kun markedsført i Norge for behandling av endometriose (5b). Studien fant at graden av smerter og bruken av smertestillende ble redusert fra moderat/alvorlig til null etter 24 uker med dienogestbruk (5b). Studien antyder at gestagenpreparater kan være godt smertelindrende behandlingsalternativ ved primær dysmenoré, men det er uavklart om dette er overførbart til gestagene som gruppe. Vi har heller ikke funnet studier som sammenlikner rene gestagenpreparater med kombinasjons-p-piller.

Gestogener og benpåvirkning Det er ut fra dagens kunnskap ikke grunn til å mistenke at bruk av rene gestagenholdige preparater gir økt risiko for osteoporose eller benbrudd, men det finnes usikkerhetsmomenter vedrørende langvarig bruk av depotmedroksyprogesteronacetat og redusert benmineraltetthet (BMD) (6, 11). Flere er derfor tilbakeholdne med dette gestagenet til kvinner under 18 år eller med risikofaktorerer for beinbrudd og osteoporose (6, 11).

Når det gjelder desogestrel og negative effekter på benmetabolismen, har RELIS flere ganger tidligere utredet om desogestrel påvirker benvev, øker nedbrytning av ben eller reduserer BMD (12-14). Konklusjonen har vært ingen forhøyet risiko for benbrudd eller osteoporose som følge av desogestrelbruk. Et oppdatert litteratursøk i PubMed tilfører ikke ny informasjon.

Slippe blødning med desogestrel? Denne pasienten ønsker å starte opp med desogestrel for å slippe blødning. Dette kan også oppnås ved kontinuerlig bruk av p-piller (15), og er dermed ikke kun reservert for rene gestagenholdige preparater. Menstruelle uregelmessigheter og mellomblødninger er imidlertid vanlige bivirkninger av rene gestagenholdige preparater og er hyppigste årsaker til seponering (4, 6).

Når det gjelder p-pillebruk og smertelindring hos voksne kvinner, kan kontinuerlig behandling være bedre enn syklisk behandling (9). Ved forlenget menstruasjonssyklus (hver tredje måned eller sjeldnere), opplever flere kvinner mer effektiv smertelindring (9). Dette kan dermed være gunstig både for behandlingen av primær dysmenoré og blødningsfrie perioder.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Primær dysmenoré. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 26. juni 2020).
  2. Smith RP, Kaunitz AM. Dysmenorrhea in adult women: Treatment. Version 48.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. januar 2021).
  3. Ferries-Rowe E, Corey E et al. Primary dysmenorrhea: diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 2020; 136(5): 1047-58
  4. Kaunitz AM. Progestin-only pills (POPs) for contraception. Version 38.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. mars 2021).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Cerazette (Sist oppdatert: 11. februar 2020), b) Visanne (Sist oppdatert: 25. mai 2020). https://www.legemiddelsok.no/.
  6. eMetodebok for seksuell helse. 1. Gestagenpreparater. https://emetodebok.no/ (Søk: 13. april 2021)
  7. Wong CL, Farquhar C et al. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009; 7(4): CD002120.
  8. Samy A, Taher A et al. Medical therapy options for endometriosis related pain, which is better? A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2021; 50(1): 101798.
  9. Sachedina A, Todd N. Dysmenorrhea, endometriosis and chronic pelvic pain in adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2020; 12(Suppl 1): 7-17.
  10. Osuga Y, Hayashi K et al. Long-term use of dienogest for the treatment of primary and secondary dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res 2020; 46(4): 606-17.
  11. Kaunitz AM. Contraception with depot medroxyprogesterone acetate (DMPA): Efficacy, side effects, metabolic impact, and benefits. Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. mai 2020).
  12. RELIS database 2019; spm.nr. 12219, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
  13. RELIS database 2018; spm.nr. 12402, RELIS Vest. (www.relis.no).
  14. RELIS database 2018; spm.nr. 7203, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  15. RELIS database 2021; spm.nr. 14744, RELIS Vest. (www.relis.no).