Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Saxenda som fedmemedisin hos type 1 diabetes pasienter



Fråga: Pasient rundt 50 år med diabetes type 1. Startet med insulin (Lantus og Novorapid) for litt over et år siden. Har hatt en kraftig vektøkning etter oppstart med insulin har nå BMI på 35,9. Vurderer oppstart med fedmemedikamenter, Mysimba er kontraindisert grunnet ukontrollert høyt blodtrykk. Legen spør om Saxenda (liraglutid) kan forskrives som fedmemedisin til denne pasienten.

Sammanfattning: Liraglutid har ikke indikasjon som medisin mot overvekt hos DM1 pasienter. Studier har vist at liraglutid har vektreduserende effekt hos DM1 pasienter, men det har også vært en økt forekomst av hypoglykemi og diabetisk ketoacidose. Flere studier trengs for å få mer kunnskap om effekter og sikkerhet hos disse pasientene. Samtidig finnes det noe klinisk erfaring. Eventuell forskrivning vil være off-label og må vurderes av behandlende lege i samråd med pasienten. Av andre diabetesmedisiner synes metformin internasjonalt å være et mer brukt alternativ ved overvekts problematikk relatert til DM1.

Svar: Liraglutid som først ble godkjent som et antidiabetikum til bruk ved diabetes type 2 (DM2), ble i 2019 også markedsført som et vektreduserende legemiddel. Ved DM2 doseres liraglutid (Victoza) med 1,2-1,8 mg daglig og ved vektreduksjon doseres liraglutid (Saxenda) med inntil 3 mg daglig. Liraglutid stimulerer glukoseavhengig insulin frigjøring fra bukspyttkjertelen og regulerer appetitten ved å øke metthetsfølelsen og redusere sultfølelsen (1, 2).

Insulin og vektoppgang
Insulin har flere effekter som resulterer i lagring av fett og økt vektoppgang. Dette gjør seg særlig gjeldene når det er et overskudd av sirkulerende insulin relativ til glukose i blodet som fører til økt forbruk av glukose i kroppens celler på bekostning av fett. I tillegg stimulerer insulin fettsyntesen når kroppen tilføres mer karbohydrater enn det den trenger i øyeblikket til energiproduksjon. Videre vil en unormal lav blodsukkerkonsentrasjon stimulere til økt karbohydratinntak som igjen kan gi behov for ny dose insulin. For høy konsentrasjon av insulin reduserer også tapet av glukose via urinen (3). Det angis at pasienten bruker Novorapid men ikke antall enheter. Novorapid er hurtigvirkende og dersom pasienten gjentatte ganger har behov for å korrigere for lav blodglukose med inntak av hurtigvirkende karbohydrater, kan dette være et generelt moment å adressere.

Liraglutid ved diabetes type 1 (DM1)
I en oversiktsartikkel fra 2019, tidligere omtalt i en RELIS utredning som omhandler liraglutid behandling ved DM1 eller LADA «latent autoimmune diabetes in adults» (4), ble det funnet en signifikant vektreduksjon hos de som fikk liraglutid (0,6 mg - 1,8 mg) sammenlignet med insulin alene. Vektnedgangen var dose-relatert, der bruk av 1,8 mg liraglutid daglig gav et vekttap på 4.0 - 5,0 kg, sammenlignet med 1.3 - 2,7 kg ved bruk av 0,6 mg liraglutid daglig. Den relative vektnedgangen var størst i de 10-17 ukene etter at liraglutid behandlingen ble initiert. Tilleggsbehandling med liraglutid hos DM1 pasienter har vist å gi flere tilfeller av hypoglykemi og hyperglykemi med ketose (5, 6). I preparatomtalen for Victoza er det under advarsler og forsiktighetsregler angitt at liraglutid ikke skal brukes hos pasienter med DM1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Det er imidlertid ikke angitt som kontraindikasjon (1).

Hos DM1 pasienter er hyper - og hypoglykemi og vektoppgang vanlige problemsstillinger relatert til insulinbehandlingen. Flere studier har de siste årene vist at insulin kombinert med andre antidiabetika, inkludert liraglutid, hos DM1 pasienter kan gi en reduksjon i insulindose, HbA1c, vekt og blodtrykk sammenlignet med insulin alene (5, 6). Oppslagsverket UpToDate advarer likevel mot å kombinere insulinbehandling med andre typer antidiabetika ved DM1, da det ikke foreligger nok data som har undersøkt sikkerheten og langtidseffekten av slik tilleggsbehandling (7). Dersom behandling med liraglutid skal forsøkes hos aktuell pasient, vil dette være off-label og det krever tett oppfølging.

Refusjon
Nasjonal faglig retningslinje for diabetes inneholder anbefalinger om fysisk aktivitet, kosthold og justering av insulindose ved overvekt og fedme (8). Når det gjelder Saxenda kan individuell refusjon innvilges hos pasienter med BMI > 35 og < 40 kg/m2 med tilleggslidelser, blant annet DM2 og hypertensjon, som øker risikoen for alvorlig fedmerelatert sykdom eller med BMI > 40 kg/m2. Det stilles krav til tidligere behandling med Mysimba, men dette kravet treng ikke være oppfylt dersom det er tungtveiende medisinske hensyn til at Mysimba ikke kan benyttes (9).

Andre alternativ
Det fremgår ikke om det er vurdert her, men i en nylig publisert oversiktsartikkel trekkes metformin frem som et benyttet legemiddel ved overvekt ved DM1. Både American Diabetes Association (ADA) og National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mener dette er et alternativ som kan vurderes (3), selv om slik behandling også er off-label.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Victoza. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 30.april 2021).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Saxenda. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 30.april 2021).
  3. Casu A, Bilal A et al. Pharmacological therapies to address obesity in type 1 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2020; 27(4): 194-206.
  4. RELIS database 2020; spm.6156, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
  5. Guyton J, Jeon M et al. Glucagon-like peptide 1 receptor agonists in type 1 diabetes mellitus. Am J Health-Syst Pharm 2019; 76: 1739-48.
  6. Avgerinos I, Manolopoulos A et al. Comparative efficacy and safety of glucose-lowering drugs as adjunctive therapy for adults with type 1 diabetes: A systematic review and network meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(3): 822-831.
  7. Weinstock RS. Management of blood glucose in adults with type 1 diabetes mellitus. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15.februar 2021).
  8. Helsedirektoratet. [Nasjonal faglig retningslinje diabetes]. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 20. desember 2019).
  9. Helsedirektoratet om Liraglutid 2 (Vedlegg til § 5-14 legemiddellisten) https://www.helsedirektoratet.no. (Sist oppdatert: 23.april.2021).