Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tamoksifen og Novanight (melatonin, kaliforniavalmue, pasjonsblomst og sitronmelisse)



Fråga: Spørsmål fra farmasøyt: Har en kunde som bruker 20 mg Tamoxifen (tamoksifen) i forbindelse med brystkreft, og vil prøve en ny reseptfri sovemedisin som heter Novanight. Spørsmålet er om den fint kan tas i kombinasjon med tamoksifen?

Sammanfattning: På generelt grunnlag anbefaler RELIS å unngå behandling med preparater hvor det finnes lite dokumentasjon om sikkerheten og interaksjonspotensialet, slik som for Novanight. Dette er spesielt viktig når pasienten allerede bruker viktige legemidler, slik som i dette tilfellet. Dersom pasienten har behov for medisin mot søvnvansker kan muligens melatonin være et alternativ, men behandlingen bør i så fall være initiert og monitorert av pasientens lege, og et preparat med bare melatonin foretrekkes.

Svar: Tamoksifen brukes til palliativ endokrin behandling av brystkreft, og virker som en ikke-steroid østrogen antagonist eller partiell agonist avhengig av målvev (1a). Metabolismen av tamoksifen er kompleks, men legemidlet metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4 til N-desmetyltamoksifen, som videre metaboliseres av CYP2D6 til en annen aktiv metabolitt, endoksifen (1a, 2). Legemidler eller stoffer som induserer eller hemmer de overnevnte CYP-enzymene kan potensielt endre tamoksifenkonsentrasjonen i plasma, og bør derfor generelt unngås (3a).

Novanight
Novanight er solgt som et kosttilskudd for raskere og roligere søvn. Produsenten angir at produktet inneholder de aktive komponentene melatonin, kaliforniavalmue, pasjonsblomst og sitronmelisse (4).

Melatonin er et søvnhormon som finnes naturlig i kroppen, men klassifisert som et legemiddel i Norge. Melatonin metaboliseres i leveren via CYP1A1-enzymer, og til en viss grad av CYP2C19 (1b). Opplysningene om farmakokinetisk interaksjonspotensial er noe motstidende. Preparatomtalen for melatoninpreparatet Circadin angir at melatonin er vist in vitro å kunne indusere CYP3A ved supraterapeutiske doser (1c). Et annet oppslagsverk angir derimot at melatonin potensielt kan hemme CYP3A4 (5a). Videre angis det at melatonin potensielt kan hemme CYP2D6 (5a). Betydningen av dette er dermed vanskelig å vurdere, og den kliniske relevansen er usikker. Vi har ved søk i både nasjonale og internasjonale interaksjonsdatabaser ikke funnet rapporter om interaksjoner mellom melatonin og tamoksifen (6-11). Ved søk i PubMed har vi funnet noen oversiktsartikler hvor det angis at melatonin kan ha antiøstrogene effekter, og kan dermed være gunstig i kombinasjon med tamoksifen i behandling av brystkreft (12, 13). I de få studiene hvor denne kombinasjonen er prøvd ut har imidlertid melatonindosen vært betydelig høyere enn dosen som brukes ved søvnvansker, og vi har ikke funnet dokumentasjon på bruk av melatonin for søvnvansker hos pasienter som bruker tamoksifen.

Kaliforniavalmue (Eschscholzia californica) har tradisjonelt blitt brukt mot søvnvansker og som beroligende middel (5b, 13). Ved søk i tilgjengelig litteratur finner vi lite dokumentasjon på virkningsmekanisme, effekter, bivirkninger eller interaksjonspotensialet for denne drogen (5b). Klinisk relevante interaksjoner mellom kaliforniavalmue og tamoksifen har ikke blitt observert, men dette er trolig heller ikke undersøkt.

Pasjonsblomst (Passiflora incarnata) er også et naturmiddel som har blitt brukt mot søvnvansker (5c). Foreslått virkningsmekanisme til pasjonsblomst er hemming av opptaket av signalstoffet GABA (gamma-amino-smørsyre) i sentralnervesystemet, men fullstendig mekanisme er ikke klarlagt (3b, 5c). Heller ikke for denne er interaksjonspotensialet godt kjent, og man bør vise forsiktighet ved bruk i kombinasjon med tamoksifen.

Sitronmelisse (Melissa officinalis) har blitt brukt som beroligende middel, men dokumentasjon på effekt er i liten grad dokumentert. Stoffet er ofte en ingrediens i ulike urtemedisiner som brukes til en rekke lidelser, og det er derfor vanskelig å vurdere om effekten skyldes stoffet alene eller kombinasjonene (5d). Interaksjonspotensialet er i liten grad undersøkt. Ved søk i tilgjengelig litteratur finner vi ingen dokumentasjon på klinisk relevante interaksjoner mellom sitronmelisse og tamoksifen, men dette kan heller ikke utelukkes, da det trolig ikke er undersøkt.

Generelt om kosttilskudd
Naturmidler, plantebaserte produkter, kosttilskudd og lignende produkter er ikke underlagt de samme kravene til dokumentasjon av sikkerhet, kvalitet eller standardisering som gjelder for legemidler. Det er dermed generelt begrenset dokumentasjon på effekt, bivirkningsprofil og interaksjonspotensial for slike produkter. I den grad det foreligger dokumentasjon er denne ofte basert på studier av enkeltdroger eller enkeltbestanddeler av en droge. Virkningen av det sammensatte, bruksferdige produktet er dermed ofte ikke dokumentert. Ekstrakter eller oppkonsentrerte produkter kan videre ha større interaksjons- og bivirkningspotensial enn fortynnede produkter. Det finnes også eksempler på at naturmidler har inneholdt andre stoffer, som legemidler eller forurensninger, enn det som er angitt fra produsenten. RELIS anbefaler derfor generelt tilbakeholdenhet ved bruk av slike produkter hos pasienter med alvorlig sykdom, og da spesielt hos kreftpasienter (15).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Tamoxifen Mylan (Sist oppdatert: 5. november 2020), b) Melatonin Orifarm (Sist oppdatert: 27. januar 2020), c) Circadin (Sist oppdatert: 18. januar 2021). https://www.legemiddelsok.no/.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L3.11.2 Tamoksifen. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 13. august 2018).
  3. Micromedex® 2.0 (online). a) Tamoxifen (Drugdex System) (Sist oppdatert: 7. april 2021), b) Passionflower (Søk: 30. april 2021). https://www.helsebiblioteket.no/.
  4. Sanofi. Novanight. https://www.sanofi.no/ (Søk: 30. april 2021).
  5. Natural Medicines. a) Melatonin (Sist oppdatert: 28. april 2021), b) California Poppy (Sist oppdatert: 19. mai 2020), c) Passion Flower (Sist oppdatert: 16. november 2020), d) Lemon Balm (4. mars 2021). http://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/.
  6. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 30. april 2021).
  7. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 30. april 2021).
  8. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 30. april 2021).
  9. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 30. april 2021).
  10. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 30. april 2021).
  11. Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 30. april 2021).
  12. González-González A, Mediavilla MD et al. Melatonin: a molecule for reducing breast cancer risk. Molecules 2018; 23(2): 336.
  13. Jin Y, Choi YJ et al. Melatonin as an oncostatic molecule based on its anti-aromatase role in breast cancer. Int J Mol Sci 2021 22(1): 438.
  14. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). California Poppy. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert 2. januar 2011).
  15. Nergård CS, Roland PDH. Hvordan gi råd om bruk av plantebaserte produkter? Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(8): 31-3.