Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Fettlever og atorvastatin



Fråga: En svært overvektig pasient med diabetes mellitus type 2 har utviklet fettlever. Pasienten røyker, NORRISK 2 er 15%. Har fått god kontroll reduksjon i LDL fra høyt til anbefalt nivå med atorvastatin. ASAT er nå målt like over øvre grense for referanseområdet, ALAT er nå normal. Til tider kan det være høyt alkoholkonsum.

Burde atorvastatin seponeres? Erstattes med annet kolesterolsenkende?

Sammanfattning: Pasienten kan bruke atorvastatin dersom faren for akutt alkoholutløst hepatitt eller dekompensert cirrhose vurderes som liten. Regelmessig måling av leverprøver kan være hensiktsmessig. Ved brå stigninger kan man vurdere å prøveseponere, og eventuelt reeksponere med kontrollmåling av leverprøver for å avklare sammenheng mellom statin og leverfunksjon. Dersom pasienten klarer å unngå alkohol i uforsvarlig store mengder, kan statiner til og med være gunstig med tanke på fettleveren.

Svar: Ifølge preparatomtalen (SPC) er atorvastatin kontraindisert ved aktiv leversykdom (1). Det kan derfor være nærliggende å tenke at statiner bør seponeres ved unormale leverprøver, men det kan ofte være gode grunner til å fortsette likevel.

Hva skyldes fettleveren?
Årsaken til pasientens fettlever er relevant. Han er overvektig med diabetes, så det er en nærliggende forklaring på hvorfor han har utviklet fettlever, mer enn alkoholisk fettlever. ASAT er bare marginalt forhøyet (2) og ikke forenlig med aktiv leversykdom. Dersom alle andre leverprøver er normale er alkoholutløst leverskade mindre sannsynlig. Ved akutt pågående alkoholutløst hepatitt vil det være grunn til å være mer tilbakeholden, men da vil en forvente større utslag i leverprøvene. I en oversiktsartikkel fra 2017 nevnes det at statiner kan brukes selv ved enkelte former for cirrhose, men at dekompensert cirrhose eller akutt leversvikt fremdeles regnes som en kontraindikasjon fordi en ser en klasseeffekt av statiner når det gjelder å øke aminotransferaser. For de fleste kroniske leversykdommer regnes statiner som nyttig når det foreligger indikasjon (3).

Ikke-alkoholisk fettlever
Når det gjelder ikke-alkoholisk fettlever ser bruk av statiner ut til å være gunstig (4). I en stor nøstet kohortstudie fra Sør-Korea som inkluderte mer enn fem millioner personer, hvorav rundt 165.000 utviklet ikke-alkoholisk fettlever, var bruk av statiner assosiert med lavere risiko for å utvikle fettlever (AOR 0,66, 95% KI 0,65-0,67) uavhengig av diabetes mellitus. For de som utviklet fettlever, var statin assosiert med lavere risiko for å utvikle leverfibrose (5).

Kolesterolsenkende behandling
Pasienten har svært høy risiko i og med blant annet diabetes og røyking. Det er indikasjon for bruk av kolesterolsenkende legemiddel. LDL er kontrollert bra med atorvastatin. Leverpåvirkning er en klasseeffekt av alle statiner, og bytte til et ikke-statin (for eksempel ezetimib) innebærer risiko for at en ikke får like god LDL-senkende effekt.

Referenser:
  1. Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. ASAT, P. Versjon 2.0. https://brukerhandboken.no/ (Publisert: 2. august 2016).
  2. Vargas JI, Arrese M et al. Use of Statins in Patients with Chronic Liver Disease and Cirrhosis: Current Views and Prospects. Curr Gastroenterol Rep 2017; 19(9): 43.
  3. Pastori D, Polimeni L et al. The efficacy and safety of statins for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis 2015; 47(1): 4-11.
  4. Lee JI, Lee HW et al. Effects of Statin Use on the Development and Progression of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Nationwide Nested Case-Control Study. Am J Gastroenterol 2021; 116(1): 116-124.