Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan adalimumab gi kjempecellearteritt?



Fråga: Spørsmål fra sykehuslege: Kvinne i 60-årene med seropositiv revmatoid artritt har utviklet kjempecellearteritt. Kan adalimumab (Humira/Hyrimoz) gi slik bivirkning?

Sammanfattning: TNF-alfa-hemmere er assosierte med vaskulitter og det foreligger kasuistikker om kjempecellearteritt assosiert med adalimumab. Årsakssammenhengen er uklar, da grunnsykdommen i seg selv kan gi ulike former for vaskulitter. Hvis andre potensielle årsaker til pasientens plager er utredet, og det fortsatt mistenkes at kjempecellearteritt skyldes adalimumabbruk oppfordrer vi til at dette meldes som en mistenkt bivirkning.

Svar: TNF-alfa-hemmere er assosiert med vaskulitt Tumornekrosefaktor (TNF)-alfa-hemmere er ofte brukt i behandling av ulike autoimmune sykdommer (1), men har også blitt assosiert med å kunne indusere antistoffer, autoantistoffer og autoimmune sykdommer (2). Blant autoimmune bivirkninger er ulike former av betennelser i blodåreveggen (vaskulitter) rapportert, hvor kutane/leukocytoklastiske vaskulitter er mest vanlig, men systemiske vaskulitter er også nevnt (2, 3).

Mekanismen for immunmedierte vaskulitter er ikke fullstendig klarlagt, men det foreslås at TNF-alfa-hemmere kan føre til dannelse av autoantistoffer og/eller immunkomplekser nærliggende til blodkarveggen, som igjen kan aktivere komplementsystemet og skape en inflammatorisk respons (4).

Kjempecellearteritt
Kjempecellearteritt, også kalt temporalisarteritt, er en tilstand som kjennetegnes av vaskulitt i store blodårer (arterier) (5, 6). Kjempecellearteritt er hyppigst observert hos personer over 50 år, oftest hos kvinner. Arvelige og miljømessige forhold synes å spille viktige roller, og det antas at insidensen ligger på om lag 8 til 9 tilfeller per 100 000 innbyggere årlig i Norge (5, 6).

En arterie består av tre lag: adventitia, media og intima. En kjempecellearteritt beskriver inflammasjon i arterielagene nærmest lumen, hvor den inflammatoriske responsen kan svekke medialaget i arterieveggen. Dette kan gjøre arterien mer utsatt for aneurisme. Alternativt kan den inflammatoriske responsen rekruttere cytokiner til intima, noe som initierer anormal samling av celler, og økt risiko for stenose, iskemi og blodpropp (7).

Adalimumab og kjempecellearteritt
Adalimumab er et antistoff som blokkerer proteinet TNF-alfa, og motvirker dermed betennelses- og immunprosesser (3). Vaskulitt er angitt som en mindre vanlig bivirkning (<1/100) av adalimumab i norske preparatomtaler, men type vaskulitt er ikke nærmere spesifisert (8).

Ved søk i internasjonale databaser, har vi funnet to kasuistikker om mulig adalimumab-assosiert kjempecellearteritt;

- En 82 år gammel kvinne med seropositiv revmatoid artritt hadde brukt adalimumab i om lag to år før hun plutselig opplevde synssvekkelse. Med blodprøver som viste unormalt høy senkningsreaksjon (SR) og C-reaktivt protein (CRP), samt biopsi, ble det stadfestet at kvinnen hadde utviklet kjempecellearteritt. Kvinnen hadde året før brukt en annen TNF-alfa-hemmer, etanercept. Det kan derfor være vanskelig å fastslå hvilket legemiddel som er assosiert med bivirkningen (9).

- En 62 år gammel kvinne med psoriasis artritt og ulcerøs kolitt var behandlet med adalimumab. Etter seks år med behandling og tegn på remisjon, opplevde pasienten hypertermi, vekttap og nattsvette. Blodprøver viste høye verdier av SR og CRP, og PET-undersøkelse stadfestet kjempecellearteritt. Forfatterne påpeker at det er vanskelig å utale seg om bivirkningen er forårsaket av behandlingen eller forverring av revmatismen, men konkluderer med at assosiasjonen mellom psoriasisartritt, kjempecellearteritt og TNF-alfa-hemmer er sjelden og sannsynlig tilfeldig (10).

Grunnsykdommen eller legemiddelindusert?
Som vist i kasuistikkene over (9, 10), er det generelt vanskelig å fastslå om bivirkninger som kjempecellearteritt er legemiddelindusert eller om det kan tilskrives forverring av grunnsykdommen. Vi har funnet en kohortstudie fra 2017 hvor en forfattergruppe beskriver at den absolutte risikoen for vaskulitter blant pasienter med revmatoid artritt som brukte TNF-alfa-hemmer var lav, og etter justering var det funnet ingen forhøyet risiko for vaskulitter i behandlet gruppe sammenlignet med kontrollgruppe (HR 1,27, 95% KI 0,40 til 4,04) (11).

Det er også vanskelig å uttale seg om tidsforløpet til adalimumab i de refererte kasuistikkene (9, 10), da det var brukt flere TNF-alfa-hemmere i begge tilfellene. Det er foreslått et tidsvindu på en måned til ett år fra oppstart med biologiske legemidler til ulike former for vaskulitter opptrer (2). Hos de fleste pasientene har det vært forbedring av vaskulitten etter seponering (2).

Referenser:
  1. Torp CK, Brüner M et al. Vasculitis therapy refines vasculitis mechanistic classification. Autoimmun Rev 2021; 20(6): 102829.
  2. Bendtzen K. Tumor necrosis factor-alpha inhibitors: induction of antibodies, autoantibodies, and autoimmune diseases. Version 18.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. juli 2019).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Adalimumab (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. juni 2021).
  4. Gutiérrez-González LA. Biological therapy-induced systemic vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2016; 18(7): 39.
  5. Store medisinske leksikon. Temporalisarteritt. https://sml.snl.no/. (Sist oppdatert: 16. desember 2020).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Arteritis temporalis (AT). https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 25. september 2020).
  7. Yoshifuji H. Pathophysiology of large vessel vasculitis and utility of interleukin-6 inhibition therapy. Mod Rheumatol 2019; 29(2): 287-93.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Humira (Sist oppdatert: 1. april 2021), b) Hyrimoz (Sist oppdatert: 5. oktober 2020). https://www.legemiddelsok.no/.
  9. Leydet-Quilici H, Luc M et al. Giant cell arteritis during adalimumab treatment for rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2007; 74(3): 303-4.
  10. Corli J, Lemeunier L et al. Giant cell arteritis occurring during psoriatic arthritis treated by adalimumab. Joint Bone Spine 2015; 82(4): 291-2.
  11. Jani M, Dixon WG et al. Drug-specific risk and characteristics of lupus and vasculitis-like events in patients with rheumatoid arthritis treated with TNFi: results from BSRBR-RA. RMD Open 2017; 3(1): e000314.