Kombinasjonspreparat med NSAIDs og esomeprazol og ekstra protonpumpehemmer

Fråga: Hvor vanlig er det å skrive resept både på Vimovo (naproksen og esomeprazol) og i tillegg Somac (pantoprazol)? Lege har en pasient som bruker begge, og spør om det er ugunstig å kombinere disse.

Sammanfattning: Dersom tilleggsdose protonpumpehemmer vurderes som nødvendig, er det mest hensiktsmessig å bruke bare én type. Dette kan gjøres ved å legge til ytterligere esomeprazol, eller å gå over til å dosere naproksen og protonpumpehemmer uavhengig av hverandre. Langvarig bruk av protonpumpehemmere er forbundet med fare for rebound økt magesyreproduksjon ved forsøk på seponering.

Svar: Merk: Utredningen er endret etter publisering. I den opprinnelige versjonen ble det ikke tatt hensyn til at esomeprazolformuleringen av Vimovo gjør at biotilgjengeligheten blir lavere enn for andre esomeprazolpreparater. I den forrige versjonen kunne man få inntrykk av at tilleggsdoser protonpumpehemmer bare unntaksvis er nødvendig ved bruk av Vimovo.

Vimovo er et kombinasjonspreparat med naproksen (et NSAID) og esomeprazol (en protonpumpehemmer). Flere internasjonale retningslinjer anbefaler å bruke protonpumpehemmer ved fast bruk av NSAIDs på grunn av fare for magesår. På den annen side innebærer dette fare for å starte en forskrivningskaskade med polyfarmasi og bivirkninger (1). Bruk av protonpumpehemmer fast ut over 3-4 uker er assosiert med rebound økt syreproduksjon og forverring av magesyrerelaterte symptomer ved forsøk på seponering (2). En bør være oppmerksom på at dette også gjelder kombinasjonspreparater som Vimovo. Alternativer til NSAIDs som paracetamol eller ikkefarmakologiske tiltak bør forsøkes først.

Formulering
Protonpumpehemmere hemmer syreproduksjonen i magesekken svært effektivt. Både som forebyggende behandling ved NSAID-bruk, og for tilheling av NSAID-relaterte ventrikkelsår er normaldosen ifølge preparatomtalen for esomeprazol (SPC) 20 mg daglig. Ved erosiv gastroøsofageal refluks anbefales 40 mg én gang daglig. For personer med Zollinger-Ellisons sykdom kan doser i området 80-160 mg/døgn være aktuelt (3).

Vimovo inneholder 20 mg esomeprazol. Det er vanlig å dosere Vimovo to ganger daglig, og total døgndose esomeprazolvil da være 40 mg. Vimovo er utviklet som en sekvensiell tablettformulering. Den kombinerer et lag esomeprazolmagnesium med øyeblikkelig frisetting og en enterodrasjert naproksenkjerne med forsinket frisetting. Dermed frigjøres esomeprazol i magen før naproksen blir frigjort i tynntarmen. Det angis at enterodrasjeringen hindrer naproksenfrigjøring ved pH-verdier < 5 og gir beskyttelse mot mulig lokal gastrisk toksisitet fra naproksen (4).

Ifølge produsenten er hensikten med tablettformuleringen at man ønsker et raskere opptak av esomeprazol slik at den beskyttende effekten oppnås før naproksen begynner å virke. Det opplyses at 20 mg esomeprazol med øyeblikkelig frigjøring gitt to ganger daglig gir en tilstrekkelig stor økning i pH til at effekt oppnås, og at dette tilsvarer effekt av 20 mg esomeprazol med enterodrasjering gitt én gang daglig. Døgndosen av esomeprazol er dermed doblet med Vimovo (20 mg x 2) for å få samme effekt som 20 mg Nexium gitt én gang daglig (4).

Det betyr at pasienter som trenger mer enn 20 mg esomeprazol daglig kan trenge ytterligere protonpumpehemmer for å få tilstrekkelig effekt ved bruk av Vimovo.

Hensiktsmessig bruk
Dersom legen vurderer at ytterligere magesyrehemming ut over det som oppnås med Vimovo er nødvendig, vil det være mest hensiktsmessig å bruke bare én type protonpumpehemmer. Enten ved å legge til ytterligere esomeprazol, eller ved å bruke et rent naproksenpreparat og legge til en annen type protonpumpehemmer som for eksempel pantoprazol. Dette gir mer fleksibel dosering av både naproksen og protonpumpehemmer uavhengig av hverandre.

1. Gwee KA, Goh V et al. Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits. J Pain Res 2018; 11: 361-74.
2. Raknes G, Giverhaug T. Problematiske protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Laegeforen 2020; 140 (16): 1624-6.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nexium. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. februar 2020).