Frågedatum: 2021-07-01

RELIS database 2021; id.nr. 6666, RELIS Nord-Norge

Klobetasolliniment mot after

Fråga: Spørsmål fra farmasøyt: Pasient har fått forskrevet Dermovat (klobetasol) liniment 0,5 mg/mL mot after, men pasient mistenker graviditet og har ikke startet behandling. Pasient bruker Xylocain (lidokain) gel 2 % fra før. Tidligere RELIS-utredning har tatt opp topikal behandling med glukokortikoider. Det vil være rimelig å anta høyere systemisk absorbsjon via oral slimhinne enn topikalt. Kan pasient starte behandling, eller bør alternativer vurderes?

Sammanfattning: Oppstart av legemidler under et eventuelt svangerskap bør skje i samråd med lege.

Vi har funnet lite informasjon om klobetasol liniment til behandling av after, men det ser ut som salve og gel har vært mer utprøvd. Mengden legemiddel som når blodet vil være så liten at vi ikke forventer at dette vil gi ugunstige graviditetsutfall. Det foreligger ingen grunn til å fraråde nødvendig lokal bruk av ekstra sterke glukokortikoider til gravide/potensielt gravide. Vi minner om at det finnes preparater tilgjengelig via ordningen for godkjenningsfritak som er beregnet for applisering på munnslimhinnen.

Svar: After er residiverende sår i munnhulen av ukjent årsak. Sårene er ofte 2-8 mm i diameter og tilheler i løpet av 10-14 dager (1). Behandling er vanligvis ikke nødvendig, men tiltak som å bruke tannkrem uten såpestoffer for å unngå ødeleggelse av det beskyttende laget på munnslimhinnen, bruke en myk tannbørste og unngå sure drikker kan hjelpe (1, 2).

Klobetasol
Som smertelindring ved after er lokal behandling med glukokortikoid nevnt i Norsk elektronisk legehåndbok (1). Ifølge den norske preparatomtalen for klobetasol, har linimentet ikke indikasjon for bruk på munnslimhinnen (3). Vi har heller ikke funnet tilgjengelige preparatomtaler eller pakningsvedlegg for klobetasolliniment eller andre glukokortikoider godkjent for oral applikasjon registrert i Norge.

Vi er imidlertid kjent med at det finnes preparater som kan skaffes ved søknad om godkjenningsfritak, blant annet Volon A (4).

Risikoen for bivirkninger øker med behandlingsvarighet, administrasjon på stor overflate, styrke på glukokortikoidet (klobetasol tilhører gruppe IV), okklusjon og applikasjon på tynnere hud. En kilde foreslår å unngå bruk av glukokortikoider i områder med høy perkutan absorpsjon (5), som for eksempel munnslimhinnen.

Gravide/potensielt gravide
Ved bruk på et begrenset hudområde er det svært lite av medisinen som tas opp i kroppen. Samlet sett er det ikke holdepunkter for at slik bruk av glukokortikoider øker risikoen for fosterskader eller prematur fødsel. Det er dermed ikke forventet at vanlig bruk av glukokortikoider skal påvirke fosteret (6).

Teratogene effekter av topikale glukokortikoider har blitt observert i dyreforsøk, men den kliniske relevansen er uklar (3, 7). Det er sett en mulig sammenheng mellom lav fødselsvekt og kumulativ bruk av glukokortikoider (3), men dette er forbeholdt sterke og ekstra sterke glukokortikoider brukt under hele svangerskapet (8). Bruk av klobetasol i en kort periode, på et lite område i munnen gjør at svært lite av legemidlet tas opp av kroppen. Mengden legemiddel som når blodet vil være så liten at vi ikke forventer at dette skal være negativt for fosteret (6).

Har pasienten residiverede after bør det undersøkes om det er en bakenforliggende årsak. For eksempel kan mangel på vitamin B12, jern og folsyre være faktorer som gjør at man lettere får after (1, 9).

Adhesjon av klobetasol til munnslihinnen
Det som umiddelbart er vanskelig å vite er hvor mye absorpsjonen vil bli påvirket av miljøet i munnhulen. Som det nevnes i spørsmålet vil administrering av et legemiddel via munnslimhinnen kunne gi en økt systemisk absorpsjon på grunn av cellestrukturen på epitelllaget. Dette epitellaget har mindre okkluderende celleforbindelser ( tight junctions), og er dermed mer mottakelig for et legemiddel å trenge igjennom og nå den systemiske sirkulasjonen. På den andre siden kan for eksempel spyttsekresjonen predisponere virkestoffet for økt enzymatisk degradering (10). Effekten vil derfor være avhengig av kontakttiden mellom formulering og applikasjonssted.

Vi har ikke funnet spesifikk informasjon om hvordan klobetasol liniment vil adherere til munnslimhinnen. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir at salver kleber bedre sammenlignet med krem/gel. Bruk av andre formuleringer, slik som liniment/oppløsninger, er ikke spesifikt nevnt (2). I et internasjonal oppslagsverk foreslås det klobetasol 0,05 % gel eller salve 2-3 ganger daglig for behandling av after. For bedre effekt foreslås det også at slimhinnen tørkes med et stykke gassbind før påføring, samt unngå munnskylling, mat og drikke i 30 minutter etter applisering (9).

1. Norsk elektronisk legehåndbok. After. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 28. mai 2020).
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T11.4.5 Afte. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 13. februar 2017).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dermovat GlaxoSmithKline. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. juli 2021).
4. RELIS database 2021; spm.nr. 14163, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
5. Lexicomp in UpToDate. Clobetasol: drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 29. juni 2021).
6. Trygg Mammamedisin. Kortisonkremer. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 28. mai 2020).
7. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Klobetason. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist oppdatert: 10. februar 2021).
8. Chi CC, Wang SH et al. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. JAMA Dermatol 2016; 152(8): 934-5.
9. Brice S. Recurrent aphthous stomatitis. Version 6.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. november 2020).
10. Zhang H, Zhang J et al. Oral mucosal drug delivery: clinical pharmacokinetics and therapeutic applications. Clin Pharmacokinet 2002; 41(9): 661-80.