Nevropatiske smerter: Gabapentinoider ved behov?
Fråga: Spørsmål fra allmennlege:
En pasient har ryggmargsskade som innebærer en del smerter. Sporadisk bruk av NSAIDs, paracetamol og Neurontin (gabapentin) 300 mg. Pasienten ønsker ikke å stå på fast smertestillende som Neurontin i høyere dose, men får innimellom smerter som øker over noen timer og varer i noen dager, med sterkest smerte på natta. Dette går ut over nattesøvn. Legen får inntrykk av at det dreier seg om nevropatiske smerter. Kan man bruke f.eks Neurontin eller Lyrica (pregabalin) i få dager av gangen eller blir det vanskelig å få høye nok doser uten at det blir mye bivirkninger. Andre forslag?
Sammanfattning: Kortvarig bruk av gabapentinoider ved behov ved nevropatiske smerter er ikke hensiktsmessig. Amitriptylin og duloksetin er behandlingsalternativer som kan vurderes i tillegg til ikke-farmakologiske tiltak. Konferer gjerne med relevante spesialister.
Svar: RELIS har ikke forutsetninger for å vurdere hvilken smertebehandling som er best for denne pasienten. Valg av behandling må baseres på inngående kjennskap til pasientens sykehistorie og klinisk undersøkelse. Ikke-farmakologiske tiltak kan være mer relevante enn farmakologiske. Samarbeid med fagfolk innen relevante spesialiteter anbefales (nevrologi, fysikalsk medisin og rehabilitering, anestesi/smerteklinikk). Vi vil derfor begrense oss til å svare i hovedsak svare på om det kan være hensiktsmessig med midlertidig eller intermitterende behandling med gabapentinoider (gabapentin og pregabalin) ved nevropatiske smerter.
Virkningsmekanisme
Generelt har det vært antatt at gabapentinoider ikke er egnet til bruk ved behov. Både gabapentin og pregabalin har kort halveringstid, og de skilles meget effektivt ut gjennom nyrene. For å sikre kontinuerlig binding til reseptorer, er regelmessig inntak nødvendig. Enkelte viser til at for at gabapentin skal kunne hemme kalsiumtransport må den binde til alfa-d-deltareseptoren i minst 17-20 timer for å gi effekt (1).
Gabapentinoider skal trappes langsomt opp, og det anbefales at behandlingsforsøk varer i minst 4 uker på maksimal anbefalt dose (2).
Kortvarig eller intermitterende bruk av gabapentinoider er derfor ikke hensiktsmessig.
Pregabalin eller gabapentin?
RELIS har i en tidligere utredning konkludert med at det ikke er sikre holdepunkter for klinisk relevante forskjeller mellom pregabalin eller gabapentin når det gjelder effekt eller bivirkninger ved nevropatiske smerter. Det billigste alternativet (gabapentin) kan derfor forsøkes først, men en bør være oppmerksom på at bare gabapentin har sentrale nevropatiske smerter som godkjent indikasjon (3).
Trisykliske antidepressiver eller duloksetin er aktuelle alternativer ved nevropatiske smerter (2). Helsedirektoratets veileder for behandling av diabetes sier at «ved manglende effekt av amitriptylin og/eller duloksetin eller bivirkning av disse, vurderes (tillegg av) gabapentin, eventuelt pregabalin. Gabapentin og pregabalin bør ikke kombineres» (4). Ved søvnproblemer kan amitriptylin 2-3 timer før sengetid være særlig aktuelt.
Både pregabalin og gabapentin har misbrukspotensial (3), noe som har ført til at pregabalin har blitt klassifisert som et B-preparat.
Referenser:- Heblich F, Tran Van Minh A et al. Time course and specificity of the pharmacological disruption of the trafficking of voltage-gated calcium channels by gabapentin. Channels (Austin) 2008; 2(1): 4-9.
- RELIS database 2020; spm.nr. 13210, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Nevropatisk smerte. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 7. juni 2021).
- Nasjonal faglig retningslinje. Diabetes. 7. Diabetisk fot og nevropati. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes (Sist oppdatert: 16. september 2016).