Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Migrene og atrieflimmer



Fråga: En pasient har fått tilbakefall av atrieflimmer etter inntak av en enkelt dose sumatriptan 50 mg. Pasienten måtte elektrokonverteres og fikk endring i medikasjonen. Pasienten har i tillegg hypertensjon.

Pasienten kan ha flere enn 10 migreneanfall per måned. Ved anfall bruker pasienten paracetamol, Ignorin (diklofenak) og magnesium med lite effekt. Lege spør hvilken behandling av migrene passer best for pasienter med arytmi? Bør det prøves sumatriptan i en annen formulering eller en annen type triptan?

Sammanfattning: Vi har ikke grunnlag for å anbefale bruk av andre triptaner eller administrasjonsformer med tanke på lavere risiko for atrieflimmer. Vi har ikke funnet gode holdepunkter for at triptaner er spesielt knyttet til atrieflimmer. Vurder om ny medikasjon mot atrieflimmer kan gjøre nye behandlingsforsøk med triptaner aktuelle og forsvarlige.

Pasienten har så hyppige migreneanfall at forebyggende tiltak, både legemidler og ikkefarmakologiske tiltak bør prioriteres. Tillegg av kandesartan som blodtrykksbehandling bør overveies dersom det ikke allerede er forsøkt. Dersom slike tiltak ikke fører frem, kan nevrolog vurdere om CGRP-hemmere er aktuelt.

* WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Svar: Årsakssammenheng?
En bør vurdere hvor sikker årsakssammenhengen mellom inntak av sumatriptan og start av atrieflimmer var i dette tilfellet. Alternative forklaringer er tilfeldig sammenfall i tid, eller at atrieflimmeret hadde sammenheng med migreneanfallet. Det fremkommer ikke klart av spørsmålet om pasienten har prøvd triptaner tidligere.

Atrieflimmer er ikke nevnt spesifikt som bivirkning i preparatomtalen for sumatriptan, men det angis at arytmier, bradykardi, takykardi og palpitasjoner er bivirkninger med ukjent hyppighet (1).

Det er enkelte holdepunkter for at migrene i seg selv er assosiert atrieflimmer. En kohortstudie som fulgte nesten 12 000 pasienter utredet for hodepine i 1993 over 20 år, fant at migrene med aura var assosiert med økt risiko for atrieflimmer (hazard ratio, HR 1,30, 95% KI 1,03–1,62) sammenlignet med de som ikke hadde hodepinetilstand, men også høyere risiko enn de med migrene uten aura (HR 1,39, 95% KI 1,05–1,83) (2). En annen studie har vist at atrieflimmer er en vanlig årsak til hjerneslag hos unge personer som har migrene med aura (3).

Sumatriptanutløst atrieflimmer regnes som sjelden, men det er publisert enkelte kasuistikker (4,5). I et tilfelle observerte man atrieflimmer som også kom tilbake ved reeksponering med sumatriptan. Denne pasienten brukte sumatriptan nesespray (5). Informasjonen i de publiserte kasusrapportene er begrenset gir ikke noen indikasjon på om formulering eller dosestørrelse kan ha bidratt til å utløse atrieflimmeret.

Vurder å melde tilfellet som bivirkning til RELIS på www.melde.no.

Andre triptaner
Sumatriptan er det mest brukte triptanet, og har klart flest innrapporterte bivirkninger. Ifølge Verdens helseorganisasjons (WHOs) bivirkningsdatabase er det ikke noe bivirkningssignal på atrieflimmer som bivirkning av sumatriptan eller andre triptaner. I databasen er det 64 rapporter hvor atrieflimmer er mistenkt som bivirkning av sumatriptan mot 87 forventede tilfeller. Bare 28 % av disse bivirkningsmeldingene var innsendt av leger. For de andre triptanene er det svært få tilfeller, i tråd med mindre bruk (6 *).

Vi har ikke funnet sikker forskningslitteratur som kan avklare om eventuell økt risiko for atrieflimmer er en klasseeffekt som gjelder alle triptaner, eller om noen triptaner har lavere risiko for atrieflimmer. Vi har heller ikke funnet dokumentasjon for at enkelte administrasjonsformer av triptaner er assosiert med større eller mindre risiko for atrieflimmer.

Pasienten har fått endret sin medikasjon med tanke på atrieflimmer, og en bør vurdere om det nye regimet kan rettferdiggjøre nye behandlingsforsøk med sumatriptan eller andre triptaner.

Forebyggende behandling
Pasienten har så høy anfallsfrekvens at man bør vektlegge forebyggende tiltak mot migrene. Utløsende faktorer (stress, søvnmangel, diettfaktorer) bør unngås, og kondisjonstrening kan ha forebyggende virkning på nivå med legemidler (7).

Betablokkere har dokumentert effekt som forebyggende migrenebehandling, og propranolol har dette som godkjent indikasjon. Angiotensin-II-reseptorantagonister ser ut til å ha tilsvarende effekt som betablokkere, men med færre bivirkninger. Det er mest vanlig å bruke kandesartan 8-16 mg daglig, men migrene er ikke godkjent indikasjon, og slik behandling dekkes ikke av blåreseptordningen (7). For denne pasienten vil kandesartan kunne være aktuelt også på grunn av hypertensjon.

Vi har ikke opplysninger om hvilken behandling pasienten får for hypertensjon og atrieflimmer. Dersom det bare brukes betablokker, kan tillegg av kandesartan vurderes. I så fall bør man unngå NSAIDs (som diklofenak/Ignorin) for å unngå nyreskade .

Trisykliske antidepressiver (TCA) og botulinumtoksininjeksjoner er annen behandling med noe dokumentert effekt. Amitriptylin (det vanligste TCAet) er assosiert med doseavhengige EKG-forandringer (8). I enkelte tilfeller kan profylakse med monoklonale antistoffer som hemmer kalsitonin-genrelatert peptid (CGRP-hemmere) være aktuelt. Behandlingen er svært kostbar, og søknad om individuell refusjon må sendes fra spesialist i nevrologi eller en lege ved nevrologisk sykehusavdeling eller nevrologisk poliklinikk. Disse preparatene doseres ved månedlige injeksjoner. Preparatene er aktuelle hvis pasienten har prøvd minst tre andre forebyggende medikamenter og det ikke har vært noen effekt (7). CGRP-hemmerne har vært kort tid på markedet, og den kardiovaskulære risikoen er ikke endelig avklart.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imigran. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. desember 2020).
  2. Sen S, Androulakis XM et al. Migraine with visual aura is a risk factor for incident atrial fibrillation: A cohort study. Neurology 2018; 11; 91(24):e2202-10.
  3. Gollion C, Gazagnes J et al. Atrial fibrillation and migraine with aura in young adults with ischemic stroke. Cephalalgia 2021; 41(3): 375-82.
  4. Devadathan S, Gunning M. Atrial fibrillation following oral sumatriptan administration. Int J Cardiol 2006; 107(1): 112-3.
  5. Morgan DR, Trimble M et al. Atrial fibrillation associated with sumatriptan. BMJ 2000; 321(7256): 275.
  6. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 20. juli 2021).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 6. juli 2021).
  8. Scherf-Clavel M, Zebner J et al. Nortriptyline serum concentration as a predictor for cardiac risk in amitriptyline-treated patients. Eur J Clin Pharmacol 2020; 76(1): 73-80.