Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Gir iksekizumab eller TNF-alfa-hemmere økt risiko for karies?



Fråga: Henvendelse fra lege: Pasient med psoriasis vulgaris har det siste året vært behandlet med Taltz (iksekizumab), og har tidligere brukt henholdsvis etanercept, infliksimab og adalimumab. De siste årene har pasienten hatt kraftig utvikling av karies og har fått flere hull til tross for sunt kosthold og svært grundig tannhygiene samt jevnlige tannlegebesøk.

Kan de biologiske legemidlene som har vært brukt gi økt risiko for utvikling av karies?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet dokumentasjon for at iksekizumab eller TNF-alfa-hemmere gir økt risiko for karies/hull i tennene. Det foreligger imidlertid et mulig signal om dette i bivirkningsdatabasen til WHO for enkelte av TNF-alfa-hemmerne. Rapportene i bivirkningsdatabasen kan ikke brukes til å konkludere om kausalitet, og flere av grunnsykdommene som disse legemidlene brukes ved er i seg selv assosiert med dårlig tannhelse.

* WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Svar: Ved karies (tannråte) løses tannsubstans opp av syre som produseres av bakterier i munnhulen gjennom fermentering av karbohydrater. Blant faktorer som disponerer for karies er høyt inntak av sukker, spising mellom måltid og dårlig tannhygiene (1). Flere kroniske sykdommer er i seg selv assosiert med dårligere tannhelse, deriblant enkelte sykdommer som behandles med biologiske legemidler, som for eksempel inflammatorisk tarmsykdom (2, 3). Når det gjelder psoriasis angir flere kilder at tilgjengelig dokumentasjon viser en assosiasjon med periodontitt, og assosiasjonen kan trolig til dels forklares med overlappende risikofaktorer og patomekanisme (4-6). Vi finner imidlertid ikke entydig dokumentasjon på om pasienter med psoriasis også har økt risiko for karies (5, 6). Noe data kan tyde på mindre spyttsekresjon og lavere pH i spytt hos pasienter med psoriasis/psoriasisartritt, og enkelte forfattere diskuterer om dette på sikt kan disponere for økt forekomst av karies (6).

Legemidler og risiko for karies Legemidler kan fremme dannelse av karies gjennom flere mekanismer; innhold av sukker i formuleringen, ved å gi munntørrhet og dermed reduksjon i den beskyttelsen som spyttet gir mot både mekaniske, kjemiske og infeksiøse skader, ved å redusere pH i munnhulen eller gjennom demineralisering (2).

Iksekizumab Iksekizumab er en interleukin (IL)-17A-hemmer. Preparatomtalen nevner ikke noe om økt risiko for karies eller dårlig tannhelse ved bruk av iksekizumab (7), og vi har heller ikke funnet opplysninger om dette i internasjonale oppslagsverk (8, 9) eller ved søk i de medisinske databasene PubMed og Embase. Dette gjelder også sekukinumab, en annen IL-17A-hemmer (7-9). En artikkel diskuterer potensiell gunstig effekt av IL-17A-hemmere ved periodontitt hos pasienter med psoriasis (10). Behandling med iksekizumab er for øvrig forbundet med økt hyppighet av infeksjoner, som for eksempel øvre luftveisinfeksjoner og oral candidiasis (7). Vi har derimot ikke funnet dokumentasjon for at IL-17A-hemmere kan gi økt forekomst av bakteriene som forårsaker plakk.

Bivirkningsdatabasen til Verdens Helseorganisasjon (WHO) inneholder ingen meldinger hvor iksekizumab er mistenkt å ha forårsaket økt forekomst av karies ("caries"/"dental caries"/"dental decay"). Det foreligger imidlertid noen titalls rapporter om "tooth infection", samt noen rapporter om tannverk og andre orodentale plager (tann abscess, gingivitt og smerte eller blødninger i tannkjøtt og lignende). Det synes å være flere meldinger om "tooth infection", "pulpitis dental", "root canal infection", "tooth abscess" og "toothache" enn statistisk forventet. Disse tannproblemene kan trolig knyttes til den generelt økte infeksjonsrisikoen, og det er usikkert om dette kan knyttes til økt risiko for utvikling av karies/hull i tennene (11*).

TNF-alfa-hemmere Økt risiko for karies/tannråte er ikke spesifikt omtalt som potensiell bivirkning av tumornekrosefaktor (TNF)-alfa-hemmere i de norske preparatomtalene (7), og vi har heller ikke funnet opplysninger om dette i internasjonale oppslagsverk (8, 9) eller ved søk i PubMed eller Embase. Et unntak er den amerikanske preparatomtalen, som nevner at karies ble rapportert ved bruk av adalimumab hos pasienter med juvenil artritt. Det fremgår imidlertid ikke om karies ble rapportert hyppigere hos pasientene som fikk adalimumab enn i kontrollgruppen, og ut fra en evalueringsrapport fra europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) kan det synes som om det dreier seg om ett enkelt tilfelle (2). Vi har ikke funnet annen dokumentasjon hvor det fremgår om karies er rapportert hyppigere med adalimumab enn med placebo eller annen behandling, og en artikkel viser til at pasienter med juvenil artritt trolig generelt har økt forekomst av karies sammenlignet med befolkningen for øvrig (12).

I likhet med IL-17A-hemmere kan også TNF-alfa-hemmere gi økt risiko for infeksjoner. Den norske preparatomtalen for adalimumab angir at munninfeksjoner, inkludert tanninfeksjoner, er en vanlig bivirkning, rapportert hos 1-10 % av pasientene. For de øvrige TNF-alfa-hemmerne er tanninfeksjon ikke spesifikt nevnt (7). Heller ikke for TNF-alfa-hemmere har vi funnet dokumentasjon for økt forekomst av bakteriene som forårsaker plakk.

TNF-alfa-hemmere kan gi andre bivirkninger som kan medføre dårlig tannhelse; blant annet er dyspepsi og refluksøsofagitt angitt å være vanlige eller mindre vanlige bivirkninger for flere av disse. Den norske preparatomtalen for adalimumab angir også at Sjøgrens syndrom (som kan innebære munntørrhet) er en vanlig bivirkning (7). Sjøgrens syndrom/munntørrhet/xerostomi er imidlertid ikke spesifikt nevnt som potensiell bivirkning av adalimumab i internasjonale oppslagsverk (8, 9).

Som for IL-17-hemmere foreligger det noe data som kan tyde på en potensiell gunstig effekt av TNF-alfa-hemmere ved periodontitt, men dokumentasjonsgrunnlaget er tynt og ikke alle studier har vist noen effekt (13-15).

WHOs bivirkningsdatabase inneholder i underkant av 500 tilfeller hvor karies er angitt som mistenkt bivirkning av adalimumab, og dette er høyere enn statistisk forventet. Vi finner tilsvarende for etanercept. For de tre øvrige TNF-alfa-hemmerne (infliksimab, golimumab og certolizumab pegol) er antall meldinger om karies lavere, og ikke høyere enn statistisk forventet. Det er vanskelig å vurdere hva som kan være årsak til denne forskjellen, og vi merker oss at majoriteten av meldingene kommer fra USA og at over halvparten av meldingene er sendt inn av pasienter/ikke-helsepersonell. Meldingene i WHO-databasen kan først og fremst brukes til signalgenerering, og kan ikke brukes alene til å konkludere om årsakssammenheng (eller forskjeller i risiko mellom legemidler) (11*).

Vi kan for øvrig nevne en nylig publisert studie som sammenlignet tannstatus og behov for tannlegebehandling hos 127 pasienter med psoriasis ut fra hvilken type psoriasisbehandling de fikk. Forfatterne fant høyere forekomst av karies og behov for tannlegebehandling hos pasienter som bare fikk topikal behandling sammenlignet med dem som fikk systemisk behandling (inkludert biologiske legemidler som TNF-alfa-hemmere og IL-17A-hemmere). Det er vanskelig å trekke noen konklusjoner basert på denne enkeltstudien, og flere konfunderende faktorer er tilstede. Forfatterne konkluderer imidlertid med at pasienter med psoriasis i aller tilfelle bør anbefales regelmessig kontroll av tannhelsestatus (16).

Det spørres ikke spesifikt om det, men vi gjør oppmerksom på generell økt risiko for infeksjon ved invasive tanninngrep hos pasienter som bruker immunsuppressiva (2).

Avslutningsvis kan vi nevne at det generelt er lite fokus på orale bivirkninger av legemidler, både i medisinske og odontologiske miljø. Det kan derfor være at man ikke får fanget opp de pasientene som har slike plager fordi man ikke spør spesifikt om eventuelle problemer med tenner og munnhule (17). Vi oppfordrer derfor til at økt oppmerksomhet rundt denne type bivirkninger, samt at det aktuelle tilfellet meldes til RELIS som en mistenkt bivirkning.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Tannråte. https://legehandboka.no (Sist revidert: 2020)
  2. RELIS database 2019; spm.nr. 5854, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  3. Agrossa K, Roman L et al. Periodontal and dental health in inflammatory bowel diseases: a systematic review. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2021: 1-15.
  4. Woeste S, Graetz C et al. Oral health in patients with psoriasis - a prospective study. J Invest Dermatol 2019; 139: 1237-44.
  5. Barros FC, Sampaio JN et al. Higher prevalence of periodontitis and decayed, missing and filled teeth in patients with psoriasis. Eur J Dent 2020; 14(3): 366-70.
  6. Fadel HT, Flytström I et al. Profiles of dental caries and periodontal disease in individuals with or without psoriasis. J Periodontol 2013; 84(4): 477-85.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Taltz, b) Cosentyx, c) Humira, d) Remicade, e) Enbrel, f) Simponi, g) Cimzia . https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 28. juli 2021).
  8. Lexicomp in UpToDate. a) Ixekizumab, b) Secukinumab, c) Adalimumab, d) Infliximab, e) Etanercept, f) Certolizumab, g) Golimumab: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 28.juli 2021).
  9. Micromedex® 2.0 (online). a) Ixekizumab, b) Secukinumab, c) Adalimumab, d) Infliximab, e) Etanercept, f) Certolizumab, g) Golimumab (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 28.juli 2021).
  10. Brianti P, Paolino G. Successful use and safety of secukinumab in psoriatic patients with periodontitis: A valid therapeutic option. Dermatol Ther 2020; 33(3): e13350.
  11. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 28. juli 2021).
  12. Merle CL, Hoffmann R et al. Comprehensive assessment of orofacial health and disease related parameters in adolescents with juvenile idiopathic arthritis-a cross-sectional study. J Clin Med 2020; 9: 513.
  13. Zamri F, De Vries TJ. Use of TNF inhibitors in rheumatoid arthritis and implications for the periodontal status: for the benefit of both? Front Immunol 2020; 11: 591365.
  14. de Smit MJ, Westra J et al. Effect of Anti-Rheumatic treatment on the periodontal condition of rheumatoid arthritis patients. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(5): 2529.
  15. RELIS database 2013; spm.nr. 3107, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  16. Olejnik M, Adamski Z et al. Oral health status and dental treatment needs of psoriatic patients with different therapy regimes. Australian Dent J 2021; 0: 1-6.
  17. RELIS database 2020; spm.nr. 13414, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)