Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av metotreksat eller TNF-alfa-hemmer hos pasient med basalcellekarsinom



Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en pasient med psoriasisartritt (PsA) og ulcerøs kolitt som nylig har fjernet basalcellekarsinom i hud. Pasienten har behov for sykdomsdempende behandling for PsA. Hvordan er risiko for basalcellekarsinomutvikling ved bruk av henholdsvis metotreksat eller anti-TNF-behandling? Er det noe anbefalinger om oppstart av biologisk behandling etter gjennomgått basalcellekarsinom som er kirurgisk vellykket fjernet?

Svar: RELIS har i 2019 svart på spørsmål om bruk av TNF-alfa-hemmere eller metotreksat hos pasienter med hudkreft, deriblant basalcellekarsinom (1 - vedlagt), og konkluderte da med følgende:

«Dette er en vanskelig problemstilling hvor tilgjengelige data ikke gir grunnlag for klare råd. Pasienter med psoriasis og PsA har i utgangspunktet noe økt risiko for ikke-melanom hudkreft, mens det er mer uklart om de også har en økt risiko for malignt melanom. Det er uavklart i hvilken grad behandlingen mot sykdommen påvirker denne risikoen, og data for TNF-alfa-hemmere og metotreksat er til dels motstridende. En viss risikoøkning kan ikke utelukkes.

Det er ingen internasjonal konsensus for valg av videre behandling av PsA etter malignt melanom eller basaliom, men de fleste nyere retningslinjer har gått bort fra en spesifikk "karantenetid" og legger heller opp til en individuell nytte-risiko-vurdering i samråd med hudlege og informert pasient. Ubehandlet/underbehandlet alvorlig kronisk inflammasjon kan potensielt også påvirke kreftrisiko samt pasientens livskvalitet. De fleste internasjonale retningslinjer synes å foretrekke ikke-biologiske DMARDs, deriblant metotreksat, fremfor TNF-alfa-hemmere hos pasienter med historikk på kreft, inkludert hudkreft. Det legges imidlertid opp til at TNF-alfa-hemmer også kan vurderes etter en nøye individuell vurdering.»

Vi har gjort oppdaterte litteratursøk, men finner ikke dokumentasjon som tilfører vesentlig ny kunnskap. Vi gjengir nedenfor anbefalinger fra retningslinjer av nyere dato for videre behandling av psoriasis hos pasienter med historikk på kreft. Disse er i all hovedsak i tråd med overnevnte konklusjon.

- Nyeste utgave av europeiske retningslinjer for systemisk behandling av psoriasis (publisert 2021) anbefaler topikale behandlingsformer, fototerapi (med unntak av pasienter med nylig hudkreft eller høy risiko for hudkreft), og/eller acitretin for pasienter som nylig har hatt kreft. Hvis dette ikke gir god nok effekt anbefales metotreksat. Basert på tilgjengelig sikkerhetsdata er det foreslått at TNF-alfa-hemmere kan brukes etter individuelle vurderinger og diskusjon med kreftspesialist. Ved kreftdiagnose de siste fem årene bør det gjøres individuelle vurderinger i samråd med kreftspesialist, og pasientens ønske bør vektlegges (2).

- Franske retningslinjer for behandling av psoriasis fra 2019 angir metotreksat, fototerapi (med unntak av ved hudkreft) eller acitretin som foretrukket behandling for pasienter med tidligere kreftsykdom. TNF-alfa-hemmere (fortrinnsvis etanercept eller adalimumab) kan videre vurderes ved kurert kreftsykdom i tilfeller der det ikke er andre behandlingsalternativer enn biologiske legemidler. En ventetid på to år etter oppnådd remisjon av invasiv sykdom kan vurderes, og en ventetid på fem år anbefales for de mest aggressive kreftformene (melanom, aggressiv brystkreft, sarkom, urinveiskreft og myelom) før oppstart av TNF-alfa-hemmere. På grunn av økt risiko for ikke-melanom hudkreft hos psoriasispasienter foreligger en generell anbefaling om regelmessig screening for hudkreft, spesielt hos dem som har blitt behandlet med fototerapi (3).

- Et utkast til høring fra mai 2021 skrevet av et arbeidsutvalg utpekt av Norsk forening for dermatologi og venerologi (NFDV) har tatt utgangspunkt i de europeiske retningslinjene, tidligere nasjonale anbefalinger, samt Felleskatalogen. Her er det også anbefalt topikal behandling, fototerapi og/eller acitretin hos pasienter med nylig malignitet. Dersom dårlig effekt av dette anbefales i første omgang oppstart med metotreksat. TNF-alfa-hemmere kan vurderes ved malignitet dersom den overnevnte behandlingen ikke fører frem, men det krever nøye individuelle vurderinger. Det påpekes for øvrig at det ikke lenger er satt absolutt grense på fem år etter behandlet kreftsykdom før en kan starte opp med immunsuppressiv behandling, men ved oppstart tidligere enn fem år må det gjøres en nøye vurdering der pasient og eventuelt onkolog involveres i beslutningsprosessen (4). Tidligere hudkreft er ikke spesifikt omtalt.

Når det gjelder nyere retningslinjer for behandling av revmatoid artritt (RA), PsA og inflammatorisk tarmsykdom kan vi nevne følgende:

- American College of Rheumatology utga tidligere i år ny versjon av retningslinjen for behandling av RA. Når det gjelder kreft som komorbiditet omtales kun tidligere lymfoproliferativ sykdom, hvor rituksimab anbefales fremfor andre DMARD (5).

- Den siste oppdateringen (2019) av de europeiske retningslinjene for behandling av PsA omtaler ikke bruk av metotreksat eller TNF-alfa-hemmere hos pasienter med tidligere kreftsykdom (6). De britiske retningslinjene for bruk av DMARD i behandling av inflammatorisk artritt ble for øvrig sist oppdatert i 2018, og ny versjon forventes 2022 (7).

- Britiske retningslinjer for behandling av inflammatorisk tarmsykdom fra 2021 angir at biologiske legemidler generelt ikke er helt kontraindisert hos pasienter med tidligere kreftsykdom, men en ventetid på minst to år etter vellykket kreftbehandling er fornuftig, og dette bør utvides til fem år ved kreftformer med høy risiko for sen metastasering (inkludert brystkreft, malignt melanom og nyrekarsinom) (8). Retningslinjer for behandling av moderat til alvorlig ulcerøs kolitt fra American Gastroenterological Association (2020) omtaler ikke legemiddelbehandling i forbindelse med kreftsykdom (9).

Referenser:
  1. RELIS database 2019; spm.nr. 5836, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Nast A, Smith C et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris - Part 2: specific clinical and comorbid situations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35(2): 281-317.
  3. Amatore F, Villani AP et al. French guidelines on the use of systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis in adults. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33: 464–83.
  4. Norsk forening for dermatologi og venerologi. Veiledende anbefalinger for systemisk behandling av psoriasis. Utkast mai 2021. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-dermatologi-og-venerologi/aktuelt/2021/veiledende-anbefalinger-for-systemisk-behandling-av-psoriasis.-utkast-mai-2021/ (Lest: 31. august 2021).
  5. Fraenkel L, Bathon JM et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of theumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2021; 73(7): 924-39.
  6. Gossec L, Baraliakos X et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79(6): 700-12.
  7. British Society for Rheumatology. Guidelines. https://www.rheumatology.org.uk/practice-quality/guidelines/ (Lest: 3. september 2021).
  8. Lamb CA, Kennedy NA et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2019; 68(Suppl 3): s1-s106.
  9. Feuerstein, JD, Isaacs KL et al. AGA clinical practice guidelines on the management of moderate to severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2020; 158(5): 1450-61.