Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Immunsuppressiver og herpeskeratitt



Fråga: En pasient med autoimmun sykdom behandles med Imurel (azatioprin) og Mestinon (pyridostigmin).

Pasienten har kronisk herpeskeratitt, og bruker Valtrex (valaciklovir) fast. Glukokortikoide øyedråper ved forverring.

Behandlende spesialist ønsker å intensivere immunsuppressiv behandling. Behandlingsalternativene er

Rituksimab (foretrukket behandling)
Økning av azatioprin (2. valg)
CellCept (mykofenolat)
Prednisolon (pasienten ønsker ikke dette)

Hvor høy er risikoen for oppbluss av Herpes-sykdom i øyet, eller generelt, ved de forskjellige behandlingsalternativer?

Sammanfattning: Bruk av immunsuppresiver generelt øker risikoen for forverring av herpeskeratitt, men det er ikke mulig å anslå forskjeller i risiko mellom de ulike midlene. Vi vurderer at eventuell økt risiko for tilbakefall vil være mer knyttet til intensivering av immundempende behandling enn valg av preparat.

Svar: Immunsuppresiver generelt antas å øke sannsynligheten for residiv av herpeskeratitt, men vi har ikke funnet noen studier som sammenligner risikoen for ulike legemidler. UpToDate trekker ikke frem spesielle immunsuppressiver ut over lokale glukokortikoider (1). Det er grunn til å tro at det ikke vil være mulig å tallfeste risikoen for de ulike legemidlene. For det første er bivirkningen såpass sjelden at tallmaterialet er begrenset. Antall brukere, og antall år de ulike midlene har vært på markedet bidrar til å gjøre sammenligningen vanskelig. Residiver vil uansett forekomme tilfeldig eller av andre årsaker, og for hvert enkelt tilfelle vil det være stor usikkerhet knyttet til om tilbakefallet faktisk skyldes det immundempende middelet.

Reaktivering av herpeskeratitt er rapportert i enkelttilfeller for de fleste immunsuppresiver, for eksempel et tilfelle av bilateral herpeskeratitt aktivert av rituksimab (2). Også for azatioprin og glukokortikoider er reaktivering av bilateral herpeskeratitt sett (3).

Denne pasienten bruker i tillegg valaciklovir fast forebyggende. Vi har ikke funnet dokumentasjon som tallfester hvor mye det vil kunne redusere risikoen for reaktivering på grunn av immunsuppresiver.

Administrasjonsform er et tilleggsmoment. Dersom en vurderer at faren for legemiddelutløst reaktivering er stor, kan perorale midler (azatioprin, prednisolon, mykofenolat tabletter) være mer hensiktsmessig enn parenterale midler med svært lang virketid (rituksimab). Behandlingen vil da kunne avbrytes raskt dersom bivirkning inntrer.

Referenser:
  1. Sugar A. Herpes simplex keratitis. Version 33.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. juni 2021).
  2. Bernauer W, Schuler S et al. Rituximab and bilateral HSV epithelial keratitis in a patient with mucous membrane pemphigoid. J Ophthal Inflamm Infect 2018; 8: 12.
  3. Yang HK, Han YK et al. Bilateral herpetic keratitis presenting with unilateral neurotrophic keratitis in pemphigus foliaceus: a case report. J Med Case Reports 2011; 5: 328.