Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjonsbehandling med ulike administrasjonsformer av østrogen



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Med ujevne mellomrom mottar apoteket resepter med kombinasjonsbehandling av Vagifem (10 mcg østradiol) vaginaltabletter og Ovesterin (1 mg/g østriol) vaginalkrem. I dette tilfellet har pasienten har fått klar instruksjon om å bruke Vagifem innvendig med utvendig påsmøring med Ovesterin. Er det generelt nødvendig med bruk av to produkter?

Sammanfattning: Vanligvis benyttes monoterapi ved behov for lokalbehandling med østrogen ved urogenitale plager i forbindelse med overgangsalder. Vi er imidlertid ikke kjent med hvilke vurderinger som er gjort av aktuell forskriver. Hos pasienter med uttalte plager uten tilstrekkelig effekt av monoterapi, kan slik behandling være et mulig alternativ. Pasienten bør etter vårt syn ha en klar avtale med forskriver om hvordan hun skal justere den initiale behandlingen opp mot bedring av symptomer.

Svar: Lokal behandling ved overgangsalder
I veileder utarbeidet av Norsk gynekologisk forening er det angitt at det finnes evidens for effekt av lokalt østrogen ved følgende plager(1):

  • Tørrhet, svie, kløe, irritasjon i underlivet
  • Dyspareuni, manglende fuktighet ved samleie
  • Overaktiv blære, dysuri og samtidig urogenital atrofi
  • Residiverende urinveisinfeksjoner

    Veilederen understreker at behandlingen er å anse som svært effektiv, og det kan gis tillegg av lokalt østrogen til kvinner som bruker systemisk menopausal hormonterapi (MHT) mot vasomotoriske plager. Når det gjelder valg av preparat for lokale plager poengterer forfatterne av veilederen at effekten er doseavhengig og er avhengig av potens på aktuelt preparat. Østradiolpreparater er generelt mer potent enn østriol, særlig når det gjelder effekt på den urogenitale slimhinnen (1). Kombinasjonsbehandling med ulike lokale preparater nevnes ikke i veilederen (1).

    Intravaginal administrasjon
    Generelt har vaginalt administrert østradiol god biotilgjengelighet over slimhinner. Dosen administrert avgjør grad av systemisk eksponering utover lokale effekter (2). RELIS har tidligere vist til at vaginalt administrert østrogen beregnet for lokal behandling (østradiol, østriol) i begrenset grad går over i systemkretsløpet, men absorpsjonen synes å være større ved bruk av krem enn med vaginaltabletter/vagitorier. Regional distribusjon (vagina til uterus) kan imidlertid medføre høyere nivå i endometriet enn hva serumkonsentrasjonen skulle tilsi. Dyp vaginal administrasjon øker også risikoen for distribusjon til livmoren (3).

    For både Ovesterin vaginalkrem og Vagifem vaginaltabletter er det angitt at endometriesikkerhet ved langtidsbruk (mer enn 1 år) er uklar. Årlig evaluering og eventuell gynekologisk undersøkelse bør gjennomføres (4 a b).

    Dosering av aktuelle preprater
    Både Vagifem vaginaltabletter og Ovesterin vaginalkrem er beregnet for dyp intravaginal administrasjon. Vagifem administreres daglig over 2 uker, hvorpå doseringen deretter justeres til vedlikeholdsdosering med to vaginaltabletter per uke (4a). For Ovesterin krem er det i preparatomtalen åpnet for en noe mer fleksibel dosering basert på symptomlindring, det angis at behandlingen kan innledes med 1 applikasjon krem per dag de første ukene (maksimalt 4 uker), etterfulgt av gradvis reduksjon til eksempelvis 1 applikasjon 2 kvelder per uke. En applikasjon består av 0,5 g krem (0,5 mg østriol) (1b). Generelt er det ikke nødvendig å bruke gestagen for å hindre endometrieoppbyggende effekt ved lokalbehandling av østrogen (1, 4a, 4b).

    Momenter ved utlevering
    I aktuell henvendelse fremkommer det ikke om hvorvidt doseringen tilpasses til vedlikeholdsdosering etter hvert som ukene går. Det fremgår heller ikke hvorvidt pasientene er instruert i mengden krem de kan/bør bruke ukentlig ved samtidig bruk av av vaginaltabletter. Generelt vil systemisk absorpsjon samt effekt på endometriet ved utvending påføring to ganger ukentlig nok være lavere enn ved dyp intravaginal administrasjon, slik at den additive effekten ved tillegg av krem her ikke blir stor. Et tredje moment ved utlevering er hvorvidt dette er pasienter hvor monoterapi med et av preparatene ikke har gitt nok lindring.

    Rent farmakoterapeutisk kan det være at utvendig bruk av krem kombinert med dyp vaginal administrasjon av vaginaltabletter gir ytterligere symptomlindring i innledningen av behandlingen, særlig hos pasienter med uttalte lokale plager. Generelt bør dosen av trappes ned til laveste mulige effektive dose (1, 5), noe som også er angitt i de aktuelle preparatomtaler (4 ab).

    Referenser:
    1. Norsk gynekologisk forening. Overgangsalder (menopause) - veileder i gynekologi. https://www.legeforeningen.no. (Publisert: 2021)
    2. Clinical Pharmacology database. Estradiol. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 6. august 2018).
    3. RELIS database 2011; spm.nr. 2523, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
    4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Vagifem b) Ovesterin krem. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 20. september 2021).
    5. Bachmann G. Genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy): Treatment. Version 63.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. mai 2021).