Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan L-serin hukommelse gi tremor?



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Eldre kvinne har begynt med L-serin hukommelse. Hun har etter oppstart opplevd en del tremor. Ser at kosttilskuddet inneholder fosfatidylkolin. Kan dette, eller andre ingredienser, være kilden til tremor? Eller kan det skyldes interaksjoner med pasientens legemidler eller bivirkninger av disse? Pasienten bruker: pantoprazol, amlodipin, Vagifem (østradiol), prednisolon, levotyroksin, metotreksat, lamotrigin og lavdose naltrekson.

Sammanfattning: Vi har ikke funnet dokumentasjon på at inntak av L-serin hukommelse er forbundet med økt risiko for tremor, og heller ingen informasjon verken for effekt eller sikkerhet av dette produktet. Risiko for bivirkninger er generelt et dosespørsmål, og et anerkjent oppslagsverk om naturmidler anbefaler imidlertid varsomhet ved bruk av slike naturmidler basert på teoretiske farmakologiske vurderinger. Noen av innholdsstoffene kan ha hatt innvirkning på pasientens andre medisiner, men mulig konsekvens opp mot det aktuelle er vanskelig å vurdrere.

Naturpreparater kan inneholde stoffer som ikke er deklarert i innholdsfortegnelsen og bivirkningsprofilen for slike preparater er dermed ofte ikke fullstendig klarlagt. På generelt grunnlag anbefaler RELIS å unngå bruk av preparater hvor det finnes lite dokumentasjon om sikkerheten hos pasienter som bruker mange andre medisiner. I forlengelsen av mulig tidsmessig sammenheng med oppstart L-serin og tremor, er det nærliggende å forslå at pasienten slutter å ta L-serin. Om tremoren forsvinner, kan det indikere en sammenheng. Hvorvidt pasienten bør henvises til å ta kontakt med lege, blir en vurdering opp mot hvor uttalt tremoren er.

Svar: L-serin hukommelse Produsenten av L-serin hukommelse oppgir at produktet inneholder ni forskjellige stoffer: L-serine, acetyl L-karnitin, fosfatidylkolin, solbærekstrakt ( Ribes Nigrum), Brahmi ekstrakt ( Bacopa Monnieri), vitamin E (alfatokoferol), vitamin B1 (tiamin), vitamin B3 (niacin), vitamin B12 (kobalamin) (1). Vi får ingen treff i PubMed eller Embase på det sammensatte produktet, og finner dermed ingen vitenskapelig dokumentasjon verken for effekt eller sikkerhet. Nedenfor følger en kort vurdering av interaksjonspotensialet mellom de angitte innholdsstoffene og pasientens legemidler/sykdom.

Vi kan imidlertid ikke utelukke at produktet også kan inneholde andre innholdsstoffer, og dette bør om mulig undersøkes (informasjon på etikett eller lignende). Vær imidlertid oppmerksom på at kosttilskudd og naturmidler også kan inneholder udeklarerte innholdsstoffer/forurensninger (se generelt avsnitt om kosttilskudd nedenfor).

Fosfatidylkolin
Fosfatidylkolin er et fosfolipid og et av hovedkomponentene i lecitin (2a). Lecitin genereres fra mange planter, inkludert soya, solsikke og sennep. Det kan også komme fra egg (2a), og er naturlig å finne i biologiske cellemembraner (3).

Ifølge produsenten, består en tablett av L-serin hukommelse av 20 mg fosfatidylkolin (1). Doser av fosfatidylkolin opptil 30 g per dag i seks uker er rapportert generelt godt tolerert, og de vanligste rapporterte bivirkningene er oppblåsthet, diaré, endret smak, kvalme, oppkast, svette og kløe etter oral administrering av fosfatidylkolin (2a).

Ifølge en interaksjonsdatabase er det rapportert at samtidig bruk av levotyroksin og soyaprodukter kan resultere i redusert effekt av levotyroksin (4). Mekanismen for interaksjonen er ikke fullstendig klarlagt, men antas at ved samtidig inntak av mat eller næringsmidler som inneholder soya blir absorpsjon og enterohepatisk sirkulasjon av levotyroksin forstyrret, samt at eliminasjonen via feces øker (4). Det er usikkert om interaksjonen skyldes fosfatidylkolin-komponenten eller øvrige komponenter i soyabønner. Hvorvidt en redusert effekt av levetyroksin kan ha hatt betydning for pasientens tremor er vanskelig å vurdere.

Ved søk i tilgjengelig litteratur finner vi lite dokumentasjon på virkningsmekanismer, effekter, bivirkninger og interaksjonspotensiale av fosfatidylkolin med andre stoffer.

L-serin og L-karnitin
Serin og L-karnitin forekommer naturlig i kroppen (2b, c). Serin er en ikke-essensiell aminosyre som kroppen lager selv eller som tilføres via mat (2b). Sammenheng mellom L-serin og bivirkninger er doserelatert, og ved inntak på over 8 g daglig har det blitt rapportert gastrointestinale bivirkninger (som magesmerter, dyspepsi, oppblåsthet), kvalme, tap av matlyst, proteinuri, asymptomatisk transaminitt og søvnløshet (2b). Tremor er ikke nevnt som en vanlig bivirkning.

Oralt inntak av L-karnitin er rapportert generelt godt tolerert (2c). Kjente rapporterte bivirkninger er gastrointestinale bivirkninger (som magekramper, magesmerter, diaré, gastritt, halsbrann), anoreksi, kvalme og oppkast. Det er også rapportert en fiskelignende kroppslukt. Tremor er ikke nevnt som en vanlig bivirkning, men L-karnitin er rapportert til å potensielt kunne forverre symptomer på hypotyreoidisme, da L-karnitin kan virke som perifer tyroideahormon antagonist (2c). Hvorvidt dette kan ha medvirket er uklart.

Solbærekstrakt ( Ribes Nigrum) Tradisjonelt har solbærfrukt blitt dyrket hovedsakelig for kost, men er i dag også kommersielt tilgjengelig for både kosthold og medisinske formål (2d). Solbærsaft har statusen generally recognized as safe i USA og er forskrevet i doser fra 50 mg for behandling av glaukom til 11 g mot revmatoid artritt (2d). En database har antydet en mulig gunstig blodtrykkssenkende effekt av solbær hos hypertensive pasienter. Teoretisk kan solbær øke risikoen for hypotensjon spesielt i kombinasjon med antihypertensiva som amlodipin (2d).

Brahmi ( bacopa monnieri) Brahmi er en urt med lang tradisjon for bruk i India som ofte finnes i Ayurvediske kosttilskudd for å angivelig bedre hukommelse og intelligens. Tilgjengelige data på effekt av brahmiekstrakt på kognisjon er motstridende (5).

Brahmi kan hemme en rekke CYP-enzymer som er involvert i metabolisme av legemidler. I en in vitro studie ble det funnet at et standardisert ekstrakt ga moderat hemming av CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 og CYP3A4, og svak hemming av CYP2D6 (5). Blant de legemidlene som er listet opp i spørsmålet, metaboliseres østradiol av CYP1A2, pantoprazol av CYP2C19 og amlodipin av CYP3A4 og (6). Økt legemiddelkonsentrasjon av de nevnte preparatene er derfor teoretisk mulig, og kan øke risikoen for eventuelle bivirkninger. Tremor/muskelkramper er en kjent bivirkning av amlodipin med en insidens på under 1 % (7, 8a).

Vitamin E
Vitamin E eksisterer som to forskjellige kjemiske forbindelser: tokoferoler og tokotrienoler (2e). Ifølge UpToDate, rapporteres det at for pasienter med etablert aldersrelatert makuladegenerasjon kan tilskudd med alfatokoferol forsinke sykdomsprogresjonen (9). Doser på 180 mg alfatokoferol er ansett som generelt trygt, mens det finnes ingen bevis for at tilskudd med annen forbindelse av vitamin E kan effektivt forebygge denne lidelsen (9).

Vi har funnet en kilde som rapporterer om teoretisk mulighet for at vitamin E induserer metabolismen av CYP3A4, og dermed også muligheten for å redusere nivået av CYP3A4-substrater (som amlodipin), men den kliniske relevansen er uklar (2e).

Tokoferoler finnes i mange matvarer og mangel på vitamin E er sjelden (10). Tilskudd med vitamin E vil derfor for de aller fleste mennesker ikke være nødvendig, men vanlig anbefalt ernæringsmessig tilførsel er 8-11 mg daglig (10).

Vitamin B1 (tiamin), niacin (vitamin B3) og B12 (kobalamin)
For lave nivåer av vitamin B skyldes som regel malabsorpsjon og/eller for lavt inntak av mat med kilder til vitamin B. Kilder til vitamin B finnes i blant annet meieriprodukter, kornprodukter, fisk og kjøtt (2f-h, 8b-d, 11). Vi forventer ikke at innholdet av B-vitaminer kan ha medvirket her.

Generelt om kosttilskudd
Naturmidler, plantebaserte produkter, kosttilskudd og lignende produkter er ikke underlagt de samme kravene til dokumentasjon av sikkerhet, kvalitet eller standardisering som gjelder for legemidler. Det er dermed generelt begrenset dokumentasjon på effekt, bivirkningsprofil og interaksjonspotensial for slike produkter. I den grad det foreligger dokumentasjon er denne ofte basert på studier av enkeltdroger eller enkeltbestanddeler av en droge. Virkningen av det sammensatte, bruksferdige produktet er dermed ofte ikke dokumentert. Ekstrakter eller oppkonsentrerte produkter kan videre ha større interaksjons- og bivirkningspotensial enn fortynnede produkter. Det finnes også eksempler på at naturmidler har inneholdt andre stoffer, som legemidler eller forurensninger, enn det som er angitt fra produsenten. RELIS anbefaler derfor generelt tilbakeholdenhet ved bruk av slike produkter hos pasienter, spesielt hos pasienter med alvorlig sykdom (12).

Interaksjonssøk
Vi har ikke gjennomført spesifikke interaksjonssøk for pasientens legemidler. Hvorvidt pasienten har gjort endringer her som kan ha hatt betydning, bør kartlegges.

Referenser:
  1. Pharma Norge AS. L-serin hukommelse, innhold. https://l-serin.no/ (Søk: 14. oktober 2021).
  2. Natural Medicines. a) Phosphatidylcholine (Sist oppdatert11. september 2020), b) Serine (Sist oppdatert: 23. februar 2021), c) L-Carnitine (Sist oppdatert: 8. oktober 2020), d) Black Currant (Sist oppdatert: 23. juli 2020), e) Vitamin E (Sist oppdatert: 24. juli 2020), f) Thiamine (Sist oppdatert: 19. august 2020), g) Niacin (Sist oppdatert: 16. oktober 2020), h) Vitamin B12 (Sist oppdatert: 19. november 2020). http://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/.
  3. Furse S, de Kroon AIPM. Phosphatidylcholine’s functions beyond that of a membrane brick. Mol Membr Biol 2015; 32(4): 117-9.
  4. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 25. mars 2021).
  5. RELIS database 2021; spm.nr. 8603, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  6. Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. https://drug-interactions.medicine.iu.edu/ (Søk: 15. oktober 2021).
  7. Micromedex® 2.0 (online). Amlodipine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. september 2021).
  8. Lexicomp in UpToDate. a) Amlodipine, b) Vitamin B1 (thiamine), c) Niacin (vitamin B3), d) Cyanocobalamin (vitamin B12): drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 15. oktober 2021).
  9. Pazirandeh S, Burns DL et al. Overview of vitamin E. Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. oktober 2020).
  10. RELIS database 2020; spm.nr. 12959, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
  11. Fairfield KM. Vitamin supplementation in disease prevention. Version 65.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. mai 2021).
  12. Nergård CS, Roland PDH. Hvordan gi råd om bruk av plantebaserte produkter? Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(8): 31-3.