Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hva sier oppslagsverkene om antimykotisk middel ved bruk av klobetasol munngel?



Fråga: Henvendelse fra lege: I den svenske läkemedelsboken står det at antimykotisk legemiddel skal brukes samtidig med klobetasol munngel. Ifølge øre-nese-hals lege er ikke slik praksis vanlig. Jeg har vanskeligheter med å finne et godt norsk oppslagsverk vedrørende bruk av klobetasol munngel. Hva er anbefalingene i Norge vedrørende dette?

Sammanfattning: Klobetasol munngel eller andre glukokortikoider til bruk i munnhulen er ikke markedsført i Norge. Vi har sett litt på ulike internasjonale anbefalinger, og det er den svenske läkemedelsboken som gir de tydeligste føringene vedrørende både mengde glukokortikoid og -behandlingslengde av oral lichen planus. Svensk veileder er også den eneste kilden som konkretiserer forebyggende behandling mot orofaryngeal candidiasis med lokal nystatin ved topikal glukokortikoid. Klobetasol munngel er beregnet for applikasjon (skylling) i hele munnhulen, mens diverse kremer er mer egnet for applisering direkte på affiserte områder. I forlengelsen av slik bruk syntes samtidig administrasjon av antimykotika rasjonelt, selv om det ikke er anbefalt i norske miljøer/oppslagsverk.

Svar: Norske oppslagsverk
Spørsmålsstiller angir ikke indikasjon for klobetasol. Vi har derfor tatt utgangspunkt i lichen planus. Norsk elektronisk legehåndbok og norsk legemiddelhåndbok anbefaler topikale glukokortikoider som førstevalg ved behandling av oral lichen planus (1, 2). Både klobetasol (gruppe IV-steroid) og nesespray med mometasonfuroat applisert i munnen (gruppe III-steroid) er nevnt som mulige behandlingsalternativer, men spesifikke doser er ikke angitt for nesespray (1). Det foreslås at klobetasol (0,025 % Dermovat) i Orobase pasta kan påsmøres to til tre ganger daglig i starten (1). Klobetasol munngel er ikke spesifikt omtalt her. Dermovat krem/salve inneholder 0,05 % klobetasol, slik at 0,025 % Dermovat i Orobase er magistrell forskrivning hvor Dermovat salve 0,05 % blandes med Orobase i ratio 50:50 v/v (3).

I kapittelet om generell behandling, nevnes det at lesjonene ofte infiseres av Candida, og det kan være aktuelt med antimykotisk behandling (1), men forslag om forebyggende behandling er ikke foreslått. Vi tolker dette som at lege må vurdere dette for den enkelte pasient.

Ikke markedsførte preparater
På det norske markedet finnes det flere ikke markedsførte preparater tilgjengelig. Ved et orienterende søk har vi identifisert Volon A 0,1 % munnsalve 10 g (triamcinolon 1 mg/g) og Kenacort A Orabase 0,1% pasta 5 g (triamcinolon 1mg/g). Disse syntes begge å være tilgjengelig i norske apotek og vil trolig være rimeligere enn overnevnt magistrell forskrivning av Dermovat i Orobase. Klobetasol 0,025 % APL munnpasta og munngel har tidligere vært å skaffe fra Sverige, hvor firmaet Apoteket Produktion & Laboratorier AB (APL) produserer preparater som ikke lages av farmasøytisk industri. RELIS er kjent med at det har vært noen utfordringer med import av disse til Norge, men vi har ikke sjekket status nå.

Aktuelle behandlingsalternativer med glukokortikoider til bruk i munnhulen, herunder klobetasol munngel, er alle ikke markedsført i Norge. Dette er trolig medvirkende årsak til hvorfor det er vanskelig å finne et godt norsk oppslagsverk som omhandler bruk av antimykotika ved pågående klobetasol munngel behandling (4, 5). Vi har nedenfor oppsummert ulike internasjonale anbefalinger vedrørende topikal klobetasol til behandling av oral lichen planus (6-8).

Svensk oppslagsverk
Som angitt av spørsmålsstiller, er klobetasol 0,05 % munngel nevnt i den svenske läkemedelsboken som et behandlingsalternativ for behandling av oral lichen planus og oral slimhinnepemfigoid (6). Laveste effektive dose brukes, og det foreslås at munnen skylles med 2-5 mL klobetasol munngel i minst ett minutt to ganger daglig i to uker kombinert med antimykotisk middel (6, 9). Läkemedelsboken foreslår nystatin mikstur (100 000 IE/mL) som forebygging av fremvekst av oral candidiasis i doser på 3 mL to ganger daglig. Etter to uker med klobetasolbehandling kan det reduseres til én gang daglig, og da anbefaler oppslagsverket opphør av antimykotisk middel. Det understrekes at klobetasol munngel ikke skal svelges.

En vedlikeholdsdose med triamcinolon (gruppe II-steroid) én gang daglig kan være aktuelt, og pasienten kan deretter fortsette med denne behandlingen i noen måneder. Etter tre måneder bør vedlikeholdsbehandlingen avsluttes for å observere om det oppstår tilbakefall (6).

I forlengelsen av dette kan vi nevne at preparatomtalen for Klobetasol APL 0,025% angir at sekundær soppinfeksjon er en vanlig bivirkning (9). Det kan derfor fra legemiddelfaglig ståsted syntes rasjonelt å bruke lokalvirkende antimykotika som forebyggende tiltak.

Britisk oppslagsverk
Et britisk oppslagsverk, Best Practice, anbefaler behandling med klobetasol i Orabase pasta (0,05 %) på affiserte områder to ganger daglig (7). Oppslagsverket nevner at orofaryngeal candidiasis kan forebygges med samtidig lokal antimykotisk behandling, men mer dosespesifikk anbefaling eller forslag på antimykotisk middel er ikke nevnt (7).

Amerikansk oppslagsverk
Et amerikansk oppslagsverk, UpToDate beskriver klobetasol topikal krem som off label-bruk mot oral mucosal inflammasjon (8). Foreslått dosering er behandling to ganger daglig i to uker med ukentlig maksdose på 50 g klobetasol. I dette oppslagsverket er profylaktisk behandling med antimykotisk middel ikke nevnt (8).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Oral lichen planus. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 12. august 2021).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T11.4.6 Lichen planus. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 13. februar 2017).
  3. Rödström PO, Hakeberg M et al. Erosive oral lichen planus treated with clobetasol propionate and triamcinolone acetonide in Orabase: A double-blind clinical trial. J Dermatol Treat 1994; 5: 7-10.
  4. Statens legemiddelverk. Ekspederingslisten (tidligere kalt positivlisten). https://legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 1. januar 2021).
  5. Helsedirektoratet. Klobetasol. Vedlegg 1 til §5-14. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 26. juli 2021).
  6. Läkemedelsboken. Munhålans sjukdomar. https://lakemedelsboken.se/ (Sist endret: 27. mars 2018).
  7. Lichen planus. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/(Sist oppdatert: 8. april 2020).
  8. Lexicomp in UpToDate. Clobetasol: drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 4. november 2021).
  9. Läkemedelsverket. Preparatomtale (SPC) Klobetasol APL 0,025 % Munhålegel. https://lakemedelsverket.se/ (Sist endret: 11. september 2020).