Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom kandesartan og lokalanestetika



Fråga: Henvendelse fra tannlege: Jeg har en pasient som nylig har startet med kandesartan 8 mg med gradvis doseøkning. Jeg ser at det står en advarsel/forsiktighetsregel i Felleskatalogen mot å bruke dette preparatet med lokalanestesi, men finner ikke ut hvilken interaksjonsmekanisme som foreligger. Kan dere komme med en anbefaling om hvilken type lokalanestesi man kan bruke? Pasienten bruker også medisinene warfarin, atovastatin og feldopin.

Sammanfattning: Blodtrykksfall kan oppstå ved anestesi og tannkirurgi. Både av selve prosedyren samt administrasjon av lokalanestetikum med systemisk effekt kan utløse dette. Ved samtidig bruk av angiotensin II-reseptorantagonister (slik som kandesartan), kan dette gi additiv hypotensiv effekt. Risikoen for slik farmakodynamisk interaksjon vil avhenge av anestesimidlet, dosens størrelse og eksponeringstid. Vi vil anta at interaksjonen er mer problematisk for anestetika brukt generelt/regionalt enn lokalt i munnen på grunn av virketid.

Vi har ikke indentifisert innbyrdes rangering for de mest benyttede lokale anestetika brukt i tannpraksis. Tannlegen bør derfor bruke det medikamentet han/hun er komfortabel med, og være oppmerksom på risiko for hypotensjon hos pasienter som bruker antihypertensiva.

Svar: Kort om lokalanestetika Ved infiltrasjonsanestesi er anslags- og virketid for en blokade avhengig av anestesimidlet, hvor nær nerven anestesimidlet er deponert, dosens størrelse, absorpsjonsforhold og pH på injeksjonsstedet (1-3). Anslagstiden ved infiltrasjonsanestesi og mindre nerveblokader er kort (få minutter) for de vanlig anvendte lokalanestetika. Virketiden er kortest for lidokain, prilokain og artikain, lengre for mepivakain og lengst for ropivakain og bupivakain (2, 3).

Hovedandelen av tilført lokalanestetika absorberes til blodbanen hvor det blir eliminert. Alvorlige reaksjoner kan forekomme når større mengder lokalanestetikum tas raskt opp i blodbanen (2). Injeksjon i munnregionen kan gi blodkonsentrasjoner som etter intravenøs injeksjon (2). Norsk legemiddelhåndbok beskriver toksisitet relatert til sentralnervesystemet (blant annet sløvhet, øresus, uro og synsforstyrrelser) samt kardiovaskulær toksisitet. Symptomer på sistnevnte er hypotensjon, bradykardi og arytmier (2).

Kandesartan
Hypotensjon kan forekomme ved anestesi og kirurgi hos pasienter som behandles med angiotensin II-reseptorantagonister. Advarselen/forsiktighetsregelen (som også spørsmålsstiller henviser til) er omtalt i flere preparatomtaler for kandesartan (4a-e). Kandesartan er en angiotensin II-reseptorantagonist.

Angiotensin II er sluttproduktet i renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) og angiotensin II har en rekke effekter på glatt muskulatur i blodkar, bakre hypofyselapp, binyrebark og nyre som gir en nettoeffekt med økt blodtrykk. Ved bruk av angiotensin II-reseptorantagonister (slik som kandesartan) hemmes denne påvirkningen, noe som gir blodtrykksenkende effekt (5).

Vi vil anta at interaksjonen er mer problematisk ved generell/regional anestesi enn ved lokalanestesi i munnen, men som nevnt i innledningen – for rask overgang av lokalanestetikumet til blodbanen er et moment her.

Interaksjonsdatabaser
Vi har søkt i syv nasjonale og internasjonale interaksjonsdatabaser, kun én av interaksjonsdatabasene omtaler overnevnt interaksjon/forsiktighetsregel (6-12). Databasen Lexi-Interact fra oppslagsverket Lexicomp angir at kombinasjon av kandesartan med enten bupivakain, levobupivakain eller ropivakain kan gi en økt risiko for hypotensjon (4a-e, 12). Bupivakain, levobupivakain og ropivakain brukes som oftest ved generell/regional anestesi på grunn av lengre virketid på over to timer (3). Hypotensjonen kan være alvorlig og behøve intravenøs væsketilførsel og/eller et blodtrykksstimulerende middel (4a-e), og derfor anbefaler interaksjonsdatabasen blodtrykksovervåking av pasienten. Dosejustering kan være nødvendig (12).

Vi har ikke funnet at samme interaksjon er rapportert for de lokalanestetika med kortere virketid (opptil to timer) som lidokain, prilokain, artikain og mepivakain, som forholdsvis er de mest vanlige lokalanestetika brukt i tannpraksis. Imidlertid er hypotensjon med sirkulatorisk kollaps nevnt i preparatomtalene, selv om vasovagal reaksjon også trekkes frem som en mulig forklaring (13). Vi har ikke identifisert litteratur som rangerer disse fire innbyrdes opp mot risiko for sirkulatorisk påvirkning.

Adrenalin I tillegg til lokalanestetikum med risiko for hypotensjon, kan også innhold av adrenalin være et moment å vurdere. Legemiddelhåndboken anbefaler at man utviser forsiktighet ved bruk av adrenalinholdig lokalanestesi hos pasienter med hjertesykdom (14). For artikain er det for eksempel angitt at preparatet med lavest innhold av adrenalin bør brukes hos pasienter med hjertesvikt, koronar hjertesykdom, historikk med myokardinfarkt, hjerteartymi og hypertensjon (13a). Formulering med lavt eller ingen innhold av adrenalin i lokalanestetikumet ser ut til å være foretrukket hos pasienter med kardiovaskulær sykdom (14).

Vurdering Aktuell advarsel synes å stamme fra en mulig farmakodynamisk effekt av flere medisiner med hypotensjon som bivirkning. Hos pasient behandlet med antihypertensiva (her kandesartan) kan blodtrykksfall utløst av systemisk effekt av lokalanestetika bli mer alvorlig grunnet hypotensive effekter av pasientens andre medisiner. Pasienten er under opptrapping på kandesartan, noe som kan gjøre pasienten mer sårbar.

Referenser:
  1. Store medisinske leksikon. Lokalanestetika. https://sml.snl.no/ (Sist oppdatert: 11. mai 2021).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 15. august 2017).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L22.6.1 Lokalanestetika ved infiltrasjonsanestesi til voksen. http://legemiddelhandboka.no/ (Søk: 5. november 2021).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Atacand Cheplapharm (Sist oppdatert: 4. mars 2021), b) Atacand Orifarm (Sist oppdatert: 15. juli 2021), c) Candesartan Krka (Sist oppdatert: 19. mai 2021), d) Candesartan Orion (Sist oppdatert: 28. januar 2021), e) Candesartan Sandoz (Sist oppdatert: 3. august 2020). https://www.legemiddelsok.no/.
  5. Store medisinske leksikon. Renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS-systemet). https://sml.snl.no/ (Sist oppdatert: 21. oktober 2020).
  6. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 5. november 2021).
  7. Interaksjoner. Interaksjonssøk. https://www.interaksjoner.no/ (Søk: 5. november 2021).
  8. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 5. november 2021).
  9. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 5. november 2021).
  10. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 5. november 2021).
  11. Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 5. november 2021).
  12. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 25. mars 2021).
  13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Septocaine Forte (Sist oppdatert: 16. desember 2020), b) Xylocain Dental adrenalin (Sist oppdatert: 30. september 2019), c) Carbocain Dental (Sist oppdatert: 4. november 2019), d) Citanest Dental Octapressin (Sist oppdatert: 30. august 2019). https://www.legemiddelsok.no/.
  14. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T22.3.1.7 Lokalanestesi i odontologisk praksis. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 24. februar 2020).