Ketamin ved depresjon

Fråga: Spørsmål fra lege ved psykiatrisk avdeling: Flere sykehus/klinikker i Norge tilbyr nå ketamin ved behandlingsresistent depresjon. Finnes det nyere studier som kan si noe mer om den antidepressive effekten, varighet, risiko og bivirkninger? RELIS har tidligere svart på dette, men i 2016. En evt. henvisning til ketaminbehandling ved annet sykehus utløser og etiske problemstillinger angående prioritering av ressurser og kostnader.

Sammanfattning: Ketamin og esketamin ser ut til å være mer effektivt enn placebo når det gjelder korttidseffekter på behandlingsresistent depresjon. For lengre tids behandling er effekten langt mer usikker, og flere randomiserte studier er nødvendig for å konkludere om effekt og sikkerhet.

Det er betydelig fare for bivirkninger. Ketamin har rus- og avhengighetspotensiale. Risiko for bivirkninger og misbruk vil være særlig relevant å ta med i vurderingen dersom man vil iverksette intravenøs ketaminbehandling mot depresjon, noe som er utenfor godkjent indikasjon.

Svar: Ketamin er opprinnelig et anestetikum som de senere år stadig oftere brukes mot behandlingsresistent depresjon. Esketamin finnes som nesespray, men kan bare utleveres fra sykehus og distriktspsykiatriske sentre. Indikasjonen er streng:

I kombinasjon med et SSRI eller SNRI, til voksne med behandlingsresistent klinisk depresjon som ikke har respondert på minst 2 forskjellige behandlinger med antidepressiver i den pågående moderate til alvorlige depressive episoden. I kombinasjon med oral antidepressiv behandling, til voksne med en moderat til alvorlig episode av klinisk depresjon, som akutt korttidsbehandling for rask reduksjon av depressive symptomer, som basert på klinisk vurdering utgjør en psykiatrisk nødsituasjon(1).

Intravenøst ketamin markedsføres bare som anestesimiddel i Norge, og eventuell behandling mot depresjon må derfor regnes som off-label, noe som blant annet innebærer ekstra ansvar for forskriver.

Dokumentasjon
Vi viser vi til artikkel om behandling av unipolar depresjon med ketamin i UpToDate for en omfattende og oppdatert gjennomgang av tilgjengelig dokumentasjon (2). Hovedpunktene oppsummeres her:

• Randomiserte forsøk viser at både ketamin intravenøst og intranasalt esketamin kan gi rask bedring av behandlingsresistent depresjon. Bedringen gjelder også selvmordstanker.
  
• I studier forekommer bivirkninger forekommer hyppigere i ketamingruppen sammenlignet med både placebo- og aktive kontrollgrupper. Kortidsbivirkningene er dissosiering, psykomimetiske effekter, økt blodtrykk og puls. De fleste bivirkningene er forbigående.
  
• Ketamin har misbruks- og avhengighetspotensial, og kan bli videresolgt på det illegale rusmiddelmarkedet. Ketaminmisbruk er assosiert med nevrotoksisitet og dysfunksjon i urinblæren.

I en nylig publisert oppdatering av Cochranesamarbeidets metaanalyse for ketamin ved depresjon, konkluderer forfatterne med at det er holdepunkter for at ketamin og esketamin er mer effektivt enn placebo 24 timer etter administrasjon. De mener likevel at den kliniske relevansen av dette er uklar. Svært få studier tilfredsstilte inklusjonskriteriene i metaanalysen, og forfatterne etterlyser sammenlignende studier mellom ketamin og esketamin, og robust "real-world"-overvåkning for å få tilstrekkelige data når det gjelder både effekt og sikkerhet (3).

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) viser til at det foreligger studier som viser at ketamin infusjoner kan ha god effekt på depresjon de første 7 dager etter infusjon, men at det mangler dokumentasjon for effekt på lang sikt, og at det er usikkerhet omkring dosering og administrasjonsmåter. Ketamin ved depresjon bør dette betraktes som eksperimentell behandling, og NEL anser nye studier som nødvendig (4).

Det franske tidsskriftet Prescrire er svært skeptisk til ketamin ved depresjon, og advarer også mot bruk av esketamin nesespray. De mener effekten er usikker, og trekker frem særlig dissosiasjon som problematisk. Dette observeres hos 60-79% av pasientene, og kan innebære hallusinasjoner, forvirring, forvrenging av opplevelse av tid og sted, og endrete sanseopplevelser. De trekker også frem at ketamin har status som ulovlig rusmiddel i mange land, og at man kan regne med avhengighetsproblematikk knyttet til bruk av esketamin nesespray (5).

Kontrovers
Bruk av ketamin mot depresjon er omdiskutert i Norge. Det finnes blant annet klinikker som tilbyr intravenøs ketamin mot depresjon. Kostnadene ved slik privat behandling er betydelig. Leger tilknyttet slike private klinikker hadde i 2020 flere innlegg i Dagens medisin som forsvarte behandlingen (6). Dette ble imøtegått av psykiatere som pekte på svak dokumentasjon når det gjelder effekt, og på faren for bivirkninger (7).

Referenser:

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Spravato. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: Mai 2021).
2. Thase M, Connolly R. Ketamine and esketamine for treating unipolar depression in adults: Administration, efficacy, and adverse effects. Version 8.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. august 2020).
3. Dean RL, Hurducas C et al. Ketamine and other glutamate receptor modulators for depression in adults with unipolar major depressive disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021; 9: CD011612.
4. Norsk elektronisk legehåndbok. Depresjon. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 16. mai 2020).
5. Prescrire. Esketamine (Spravato°) and "treatment-resistant" depression. Huge risks for uncertain efficacy" Prescrire International 2021; 30 (222): 5-9.
6. Blomkvist AW, Stewart L. Ketamin er et lovende anestesimiddel for depresjon. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/02/20/ketamin-er-et-lovende-anestesimiddel-for-depresjon/ (Publisert: 20. februar 2020).
7. Hillestad EG. Ketamin har tvilsom effekt og betydelig risiko. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/02/25/ketamin-har-tvilsom-effekt-og-betydelig-risiko/ (Publisert 25. februar 2020).