Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av omalizumab ved autoimmun sykdom



Fråga: Henvendelse fra lege: Dette gjelder pasient men er også et generelt spørsmål. Hudlege vil starte med Xolair (omalizumab) for kronisk urtikaria hos en pasient med Sjøgrens syndrom. I preparatomtalen står det at forsiktighet skal utvises ved autoimmune sykdommer fordi man ikke har undersøkt bruk hos denne pasientgruppen. Finnes det ny dokumentasjon på om det er kontraindisert eller trygt med omalizumab (eventuelt annen IgE-hemming) ved autoimmune sykdommer?

Sammanfattning: Det er begrenset dokumentasjon på bruk av omalizumab mot astma og urtikaria hos pasienter med autoimmune sykdommer som komorbiditet. Preparatomtalen anbefaler forsiktighet, men vi kan ikke se at det advares spesifikt mot bruk av omalizumab hos denne pasientgruppen i andre relevante kilder. Forverring av autoimmun sykdom under behandling med omalizumab er i liten grad dokumentert, og det finnes eksempler på vellykket behandling med omalizumab for autoimmun sykdom som SLE og pemfigus.

Det er etter vår vurdering ikke grunnlag for å holde tilbake behandling med omalizumab hos pasienter med Sjøgrens syndrom eller annen autoimmun sykdom som komorbiditet, men det er tilrådelig med oppfølging og monitorering av bivirkninger og eventuell endring i sykdomsaktivitet.

Svar: Omalizumab
Omalizumab er et monoklonalt IgG-antistoff indisert til behandling av allergisk astma og kronisk spontan urtikaria (1). Omalizumab danner komplekser med fritt IgE og hemmer binding av IgE til reseptorer på mastceller og basofiler, samt gir en sekundær nedregulering av IgE-reseptorer. Ved å redusere fritt IgE og antall IgE-reseptorer begrenses frigjøring av mediatorer knyttet til den allergiske responsen ved astma. Mekanismen for hvordan disse effektene gir bedring av symptomer ved kronisk spontan urtikaria er ukjent (1, 2).

Omalizumab og autoimmun sykdom
Dokumentasjon på hvordan omalizumab eventuelt kan påvirke utvikling og forløp av Sjøgrens syndrom og andre autoimmune sykdommer er begrenset.

I følge preparatomtalen er behandling med omalizumab ikke undersøkt hos pasienter med autoimmune sykdommer eller immunkompleksmedierte tilstander. Autoimmune sykdommer er ikke angitt som kontraindikasjon, men det anbefales forsiktighet ved bruk hos slike pasientgrupper, uten at det spesifiseres nærmere hva dette innebærer. Autoimmun sykdom er ikke nevnt som verken kontraindikasjon eller forsiktighetsregel i andre utvalgte legemiddeloppslagsverk (2, 3), eller i UpToDates omtale av anti-IgE-terapi (4).

Den europeiske retningslinjen for bruk av omalizumab ved kronisk spontan urtikaria omtaler ikke bruk hos pasienter med autoimmun sykdom (utover autoimmun kronisk urtikaria), ei heller kombinasjon av omalizumab med immunsuppressiva (5).

Publikasjoner
Et fåtall kasuistikker beskriver vellykket bruk av omalizumab mot kronisk urtikaria hos pasienter med samtidig autoimmun sykdom som revmatoid artritt (RA), Crohns sykdom og multippel sklerose (6-8).

Vi har kun funnet én publikasjon som beskriver forverret eller nyoppstått autoimmun sykdom ved bruk av omalizumab. Dette er en kasusserie som beskriver tre pasienter med alvorlig astma som utviklet RA-liknende polyartralgi med forhøyede serologiske markører for RA under behandling med omalizumab. Den første pasienten var en 73 år gammel kvinne med kjent RA, men som hadde vært symptomfri i flere år. Syv måneder etter oppstart med omalizumab fikk hun symptomer på RA og forhøyede nivåer av metalloproteinase-3 (MMP-3), som gikk tilbake etter seponering av omalizumab. Den andre pasienten var en 45 år gammel kvinne med familiehistorikk på RA. Hun fikk selv RA-symptomer med forhøyet revmatoid faktor 20 måneder etter oppstart med omalizumab. Omalizumab ble seponert, og symptomene gikk tilbake. Den siste pasienten var en 44 år gammel kvinne uten historikk på RA. To uker etter oppstart med omalizumab fikk pasienten bilaterale knesmerter med forhøyet MMP-3-nivå. Omalizumab ble seponert, og symptomene forsvant. Oppfølgingstid i forhold til RA-symptomer er ikke nærmere angitt (9).

Det er holdepunkter for at IgE spiller en viktig rolle i autoimmunitet (10), og i den forbindelse har omalizumab også vært forsøkt som behandling for enkelte autoimmune sykdommer. I en liten studie med 16 pasienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) var behandling med omalizumab godt tolerert og assosiert med forbedring av sykdomsaktivitet (11). Kasuistikker og kasusserier beskriver også vellykket behandling med omalizumab hos pasienter med bulløs pemfigoid (12, 13) og pemfigus foliaceus (14).

Sjøgrens syndrom
Vi har ved søk i PubMed ikke funnet publikasjoner som beskriver bruk av omalizumab hos pasienter med Sjøgrens syndrom.

Eosinofili og vaskulitt forekommer hos pasienter med Sjøgrens syndrom (15). I den sammenheng nevnes at sjeldne tilfeller av alvorlig systemisk eosinofili og vaskulitt av typen Churg-Strauss syndrom (eosinofil granulomatose med polyangitt) er rapportert ved bruk av omalizumab. I de fleste tilfellene har dette oppstått i tidsmessig sammenheng med en samtidig reduksjon i oral glukokortikoidbehandling. Det er ikke fastslått noen årsakssammenheng med omalizumab, men det anbefales å være oppmerksom på eventuell utvikling av slike symptomer hos omalizumab-brukere (3, 16). Om det er økt risiko for Churg-Strauss syndrom hos pasienter med Sjøgrens syndrom under behandling med omalizumab for astma eller kronisk urtikaria er ikke kjent.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Omalizumab. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. oktober 2021).
  2. Lexicomp in UpToDate. Omalizumab: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk19. november 2021).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Omalizumab (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. november 2021).
  4. Stokes J, Casale TB. Anti-IgE therapy. Version 36.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. april 2020).
  5. Agache I, Akidis C et al. EAACI Biologicals Guidelines-Omalizumab for the treatment of chronic spontaneous urticaria in adults and in the paediatric population 12-17 years old. Allergy 2021. doi: 10.1111/all.15030. Online ahead of print.
  6. Ghazanfar MN, Thomsen SF. Combined treatment with omalizumab and etanercept in a patient with chronic spontaneous urticaria and rheumatoid arthritis. J Dermatolog Treat 2019; 30(4): 387-8.
  7. Barni S, Giovannini M et al. Case Report: Refractory chronic spontaneous urticaria treated with omalizumab in an adolescent with Crohn's disease. Front Immunol 2021; 12: 635069.
  8. Syrigos N, Grapsa D et al. Omalizumab for refractory chronic spontaneous urticaria during concurrent immunomodulatory therapy for multiple sclerosis. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2017; 49(6): 286-7.
  9. To Y, Kono Y et al. Rheumatoid arthritis-like polyarthralgia after the initiation of omalizumab treatment: A case series. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9(9): 3510-2.
  10. Sanjuan MA, Sagar D et al. Role of IgE in autoimmunity Allergy Clin Immunol 2016; 137(6): 1651-61.
  11. Hasni S, Gupta S et al. Safety and tolerability of omalizumab: A randomized clinical trial of humanized anti-IgE monoclonal antibody in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol 2019; 71(7): 1135-40.
  12. James T, Salman S. IgE blockade in autoimmunity: Omalizumab induced remission of bullous pemphigoid. Clin Immunol 2019; 198: 54-6.
  13. Kremer N, Snast I. Rituximab and omalizumab for the treatment of bullous pemphigoid: A systematic review of the literature. Am J Clin Dermatol 2019; 20(2): 209-16.
  14. Sánchez-Martínez EM, Sánchez-Motilla JM et al. Serendipity due to omalizumab: also useful for treating pemphigus? Int J Dermatol 2020; 59(8): e306-8.
  15. Baer AN. Clinical manifestations of Sjögren's syndrome: Extraglandular disease. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. oktober 2021).
  16. Snow EK, editor. Omalizumab. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 19. november 2021).