Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Polycytemi vera og magesmerter



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Ung pasient påvist med polycytemi vera for noen måneder siden. Behandles med årelating og Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg annenhver dag. Plages mye med magesmerter/mageknip. Tidligere behandling med ibuprofen førte til at pasienten fikk magesmerter og sure oppstøt, og ble da behandlet med esomeprazol. Kan magesmertene skyldes bruk av acetylsalisylsyre (ASA)? Finnes det andre platehemmere som gir mindre bivirkninger? Finnes det andre legemidler som kan lindre mageplagene gitt at de kommer fra ASA? Finnes det noen retningslinjer for behandling av barn?

Sammanfattning: Magesmerter pasienten opplever kan være relatert til sykdommen, men behandling med ASA kan også gi gastrointestinale sår og blødninger. Effekten av andre blodplatehemmere enn ASA er ikke studert hos PV pasienter. PPI kan brukes profylaktisk mot gastrointestinale sår relatert til ASA. Hvorvidt dette er aktuelt for denne pasienten må behandler vurdere. Det finnes ikke et evidensbasert behandlingsregime til barn eller yngre pasienter.

Svar: Polycytemi vera (PV) skyldes ukontrollert celledeling i beinmargen som gir for mange erytrocytter. Noen ganger får pasienten også for mange leukocytter og /eller trombocytter, samt forstørret milt (1). Tilstanden er assosiert med økt risiko både for tromber (cerebrovaskulære hendelser, hjerteinfarkt, tromboflebitt, dyp venetrombose, lungeemboli) og blødninger. Mekanismene her er uklare, men hyperkoagulabiliteten antas å involverer endringer både i blodets viskositet, trombocytter og leukocytter (2).

Magesmerter pasienten opplever kan være relatert til sykdommen, men behandling med ASA kan også gi gastrointestinale sår og blødninger.

Magesmerter er nevnt som et symptom på PV. Gastrointestinale plager som dyspepsisymptomer og magesår kan oppstå hos pasienter med PV. Mulige patogenetiske årsaker til dette er endringer i blodtilførsel i mageslimhinnen på grunn av endret blodviskositet, og/ eller økt histaminfrigjøring på grunn av økt antall med basofile leukocytter (1, 2). Ubehag eller smerter under venstre ribbebue kan oppstå hos PV pasienter med forstørret milt (3). Hepatisk vene trombose (Budd-Chiari syndrom) er assosiert med PV og gir symptomer som magesmerter, acites og forstørret lever (3-5).

Insidensen av PV er om lag 10-20/1000 000, og median alder ved diagnose er 60 år. Bare 0,1 % av PV pasientene er under 20 år. Kliniske karakteristikker og behandlingsregimer hos yngre PV pasienter er derfor lite undersøkt, og det finnes ikke et evidens-basert behandlingsregime som er rettet mot yngre pasienter eller barn (5, 6).

Adekvat behandling av PV er viktig for prognosen av sykdommen. Førstevalg er årelating, som tillegg gis ASA 75 mg daglig, da det er dokumentert at dette reduserer tromboserisiko og mortalitet (6). Etiologien bak økt tromboserisiko hos PV pasienter er ikke helt klarlagt (7). Pasienter med PV har vist en økt tromboksansyntese, som kan være en faktor som bidrar til økt tromboserisiko. Behandling med ASA hemmer produksjonen av tromboksan, og er derfor sentralt i den anti-trombotiske behandlingen. Bruk av andre blodplatehemmere enn ASA har vært lite studert, og er ikke nevnt som et behandlingsalternativ til ASA (7).

Lavdose ASA kan gi gastrointestinale sår og blødninger. Detter gjelder også enterotablettene, da det trolig er den systemiske effekten som har størst betydning (8). Protonpumpehemmere (PPI) og misoprostol har vist effekt ved primær forebygging av gastrointestinale sår relatert til både NSAIDs og ASA (8). RELIS har tidligere utredet bruk av NSAIDs som smertestillende hos PV pasienter og dette frarådes så fremt det er mulig (9).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Polycytemia vera. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 12. januar 2021).
  2. Tefferi A. Clinical manifestations and diagnosis of polycythemia vera. Version 41.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. mars 2020).
  3. Penner RM. Causes of abdominal pain in adults. Version 52.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2021).
  4. Goldstein G, Maor J et al. Budd-Chiari syndrome in very young adult patients with polycythemia vera: report of case series with good outcome with direct thrombin inhibitor treatment. Blood Coagul Fibrinolysis 2013; 24(8): 848-53.
  5. Ianotto JC, Curto-Garcia N et al. Characteristics and outcomes of patients with essential thrombocythemia or polycythemia vera diagnosed before 20 years of age: a systematic review. Haematologica. 2019; 104(8): 1580–1588.
  6. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 27. mai 2020).
  7. Tremblay D, Kosiorek HE et al. Evaluation of therapeutic strategies to reduce the number of thrombotic events in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia. Front Oncol 2021; 10: 636675.
  8. Feldman M. NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. Version 35.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 04. mai 2021).
  9. RELIS database 2019; spm.nr. 5610, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)